Admiss�o e prontu�rio
As anota��es de enfermagem s�o todos os registros das informa��es do paciente, das observa��es feitas sobre o seu estado de sa�de, das prescri��es de enfermagem e sua implanta��o, da evolu��o de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execu��o das prescri��es m�dicas. Pode-se afirmar que � um instrumento valorativo de grande significado na assist�ncia de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispens�vel na aplica��o do processo de enfermagem, pois est� presente em todas as fases do processo. As anota��es de enfermagem s�o o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assist�ncia prestada e, como conseq��ncia, uma fonte dispon�vel para avalia��o da efici�ncia e efic�cia dessa assist�ncia. Assim, demandam clareza em rela��o a sua forma e conte�do, a fim de garantir a compreens�o e a legibilidade da informa��o. Tipos de anota��es de enfermagem S�o v�rios tipos de anota��es de enfermagem que podem ser registrados no prontu�rio do paciente. Dentre eles s�o destacados: � Gr�fico: facilita a visualiza��o de oscila��es dos par�metros vitais do paciente, como temperatura (T), pulso (P), respira��o (R) e press�o arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, per�metros, press�o venosa central, entre outras; � Descri��o: num�rica - s�o anotados valores de par�metros mensur�veis. Podem ser locais espec�ficos para o registro desses valores para facilitar a visualiza��o; narra��o escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. � o tipo de anota��o mais freq�entemente utilizado em prontu�rio de paciente. A anota��o de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagn�stico das necessidades do paciente, da fam�lia e da comunidade, facilitando o planejamento de assist�ncia ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional. No dia-a-dia verificamos que as anota��es de enfermagem, de modo geral, n�o s�o completas em rela��o ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e n�o satisfazem os requisitos necess�rios para sua padroniza��o. Acreditamos que essas falhas ocorram devido � falta de conscientiza��o de seu valor pelo pessoal de enfermagem. Quanto mais consci�ncia o funcion�rio tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele o far� com riqueza de conte�do, colaborando assim, efetivamente, para a elabora��o de cuidados de enfermagem, individualizados, ao paciente. Roteiro para anota��o de enfermagem Comportamento e observa��es relativas ao paciente: � N�vel de consci�ncia; � Estado emocional; � Integridade da pele e mucosa; � Hidrata��o; � Aceita��o de dieta; � Manuten��o ven�clise; � Movimenta��o; � Elimina��o; � Presen�a de cateteres e drenos. Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou n�o pelo enfermeiro: � Mudan�a de dec�bito; � Posicionamento no leito ou na poltrona; � Banho; � Curativos; � Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc. Medidas prescritas pelo m�dico e prestadas pela enfermagem: � Repouso; � Uso de colete/faixas; � Recusa de medica��o ou tratamento. Respostas espec�ficas do paciente � terapia e assist�ncia: � Altera��es do quadro cl�nico; � Sinais e sintomas; � Altera��es de sinais vitais; � Intercorr�ncias com o paciente; � Provid�ncias tomadas; � Resultados. Medidas terap�uticas executadas pelos membros da equipe: � Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo l�men, etc. � Visita m�dica especializada (avalia��es); � Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psic�logo. Orienta��es educativas: � Nutri��o; � Atividade f�sica; � Uso de medica��es. Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional: � Acidentes e intercorr�ncias; � Recebimento de visitas. Exemplo de prontu�rio:9:00hs- apresenta-se consciente, comunicativo, ict�rico, aceitou o desjejum oferecido, tomou banho de aspers�o, deambulando, afebril, dispneico, normotenso, taquicardico, mantendo ven�clise por scalp em MSE, com bom refluxo, sem sinais flogisticos, abd�men ascistico doloroso � palpa��o, SVD com d�bito de 200ml de colora��o alaranjada, elimina��o intestinal ausente h� 1 dia. Refere algia generalizada. Marcela 1. Admiss�o � a entrada e perman�ncia do paciente no hospital, por determinado per�odo. Tem por objetivos facilitar a adapta��o do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e seguran�a. Na unidade de interna��o o paciente � recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas apreens�es e ansiedades. Geralmente, o paciente est� preocupado com a sua sa�de. A primeira impress�o recebida � fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-lhes confian�a no hospital e na equipe que o atender�. Se recebido atenciosamente, proporcionar� sensa��o de seguran�a e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte a colabora��o do paciente ao tratamento. Procedimentos: 1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas est�o completas; 2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto poss�vel; 3. Apresent�-lo aos demais pacientes do seu quarto; 4. Orientar o paciente em rela��o �: localiza��o das instala��es sanit�rias; hor�rios das refei��es; modo de usar a campainha; nome do m�dico e da enfermeira chefe; 5. Explicar o regulamento do hospital quanto �: fumo; hor�rio de repouso; hor�rio de visita; 6. Os pertences do paciente devem ser entregues � fam�lia no ato da admiss�o, se n�o for poss�vel, coloc�-los em um saco e grampear, identificando com um impresso pr�prio e encaminhar para a sala de pertences; 7. Preparar o paciente em rela��o aos exames a que ser� submetido, a fim de obter sua coopera��o; 8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira n�o permitir o uso da pr�pria roupa; 9. Fazer o prontu�rio do paciente; 10. Verificar temperatura, press�o arterial, pulso e respira��o, proceder ao exame f�sico; 11. Anotar no relat�rio de enfermagem a admiss�o; 12. Anotar no Relat�rio Geral a admiss�o e o censo di�rio. Exemplo de Admiss�o: 10:00 hs- Admitida nesta unidade vinda de casa acompanhada pela prima para tratamento cir�rgico... ( o resto � como no prontu�rio) 2. Alta Alta Hospitalar � o encerramento da assist�ncia prestada ao paciente no hospital. O paciente recebe alta quando seu estado de sa�de permitir ou quando est� em condi��es de recuperar-se e continuar o tratamento em casa. A alta do paciente deve ser assinada pelo m�dico. Procedimentos: 1. Certificar-se da alta no prontu�rio do paciente, que deve estar assinada pelo m�dico; 2. Verificar no prontu�rio as medica��es ou outros tratamentos a serem feitos antes da sa�da do paciente; 3. Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como ser� transportado; 4. Entregar ao paciente a receita m�dica e orient�-lo devidamente; 5. Auxiliar o paciente a vestir-se; 6. Reunir as roupas e objetos pessoais e coloc�-los na mala ou sacola; 7. Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital; 8. Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente at� o ve�culo; 9. Transportar o paciente; 10. Preparar a unidade para receber outro paciente. 3. Transfer�ncia interna do paciente � a transfer�ncia do paciente de um setor para o outro, dentro do pr�prio hospital. Poder� ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudan�a de setor e troca do tipo de acomoda��o. Procedimentos: 1. Ap�s confirma��o da vaga pela chefia, orientar o paciente; 2. Checar na prescri��o toda a medica��o que foi administrada e cuidados prestados; 3. Separar medicamentos para encaminh�-los junto com o paciente; 4. Proceder as anota��es de enfermagem no plano assistencial; 5. Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os � fam�lia ou encaminhando junto ao paciente; 6. Proceder o transporte do paciente, com aux�lio; 7. Levar o prontu�rio completo, medicamentos e pertences; 8. Auxiliar na acomoda��o do paciente; 9. Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas; 10. Preparar a unidade para receber outro paciente.
O que deve ser feito na admissão do paciente?
Admissão do paciente em serviços de saúde:.
Nome completo do paciente, data e hora de chegada;.
Condições no momento da chegada (deambulando, em cadeira de rodas, comunicativo).
Presença ou não de acompanhante na chegada;.
Condições de higiene;.
Queixas relacionadas ao motivo da admissão em serviço de saúde;.
Quando é feita a admissão do paciente?
A admissão do paciente acontece quando ele precisa permanecer no ambiente hospitalar por período igual ou superior a 24 horas. Desse modo, é preciso que todo o processo de atendimento em saúde seja agradável, para proporcionar a melhor experiência possível.