O que acontece com os óvulos na laqueadura?

15 de maio de 2019

Laqueadura e fertilização in vitro

Muitas mulheres fazem laqueadura tubária como forma segura de evitar a gravidez sem utilização de pílulas anticoncepcionais. No entanto, com o passar do tempo, podem se arrepender por diversas razões.  Mas, a mais comum é o desejo de ter novamente um filho.

Uma dúvida recorrente é: uma mulher pode realizar a fertilização in vitro (fiv) depois de feita a laqueadura? A resposta é sim. Aliás, esta é praticamente a única forma de uma mulher que fez laqueadura engravidar, a menos que ela faça uma cirurgia de reversão da laqueadura.

A fertilização in vitro só é possível após a laqueadura. Pois, neste procedimento, o óvulo é fecundado pelo espermatozoide fora do corpo da mulher. Ao contrário do que acontece na gravidez natural e na inseminação artificial, em que a fecundação ocorre nas trompas.

Após a fecundação in vitro, o óvulo fecundado (que agora é um embrião), é introduzido no útero para que se implante e tenha início a gravidez.

Para entender melhor: a laqueadura é uma cirurgia para esterilização em que as trompas são cortadas ou amarradas. Assim, bloqueando o caminho que o óvulo percorre do ovário até o útero, o que não impede a fertilização in vitro.

Nessa técnica, os óvulos são coletados através de uma agulha e depois são misturados com o esperma do homem. A seguir, são deixados numa incubadora a uma temperatura semelhante àquela encontrada no interior do útero (37ºC) por 24 horas.

Após a fertilização do óvulo pelo espermatozoide, forma-se um embrião, que é então transferido para o útero para se implantar e gerar a gravidez.

Taxa de sucesso

A taxa de sucesso da fertilização in vitro depende de fatores como a idade da mulher. Quanto mais nova, maior a chance de gravidez. A qualidade dos óvulos, espermatozoides e embriões, qualidade do endométrio (camada interna do útero) e da transferência dos embriões.

O médico deverá alertar a paciente quanto às suas chances de engravidar com a fertilização in vitro, antes ou após uma laqueadura.

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O que é a laqueadura tubária?

A laqueadura tubária, também chamada ligadura de trompas, é um procedimento de esterilização cujo objetivo é impedir que a mulher consiga engravidar. Essa técnica é considerada um método contraceptivo permanente e sua taxa de sucesso é elevadíssima, ao redor de 99%.

A laqueadura funciona como método anticoncepcional definitivo porque é um procedimento que causa interrupção no trajeto de ambas as trompas, impedido, assim, que os espermatozoides cheguem ao óvulo liberado por qualquer um dos dois ovários.

A ligadura das trompas não impede a ovulação nem interfere no ciclo hormonal feminino, não causando, portanto, nenhuma alteração no ciclo menstrual. Ela é exclusivamente um método contraceptivo, sem qualquer efeito protetor contra as doenças sexualmente transmissíveis.

A laqueadura é um método de esterilização feminina. Para ler sobre a vasectomia, método de esterilização masculina, clique no link: Vasectomia – Cirurgia e reversão.

Quem pode fazer?

Por ser um método de esterilização praticamente irreversível, existem algumas regras para que o procedimento possa ser feito.

No Brasil e em Portugal, a lei exige que a mulher tenha mais de 25 anos ou pelo menos 2 filhos vivos. O procedimento só pode ser efetuado mediante declaração escrita e devidamente assinada, contendo a inequívoca manifestação de que a paciente deseja se submeter-se ao procedimento de esterilização e a menção de que foi devidamente informada sobre as suas consequências.

No Brasil, após uma reunião com equipe multidisciplinar, composta por psicólogos, médicos e assistente social, a paciente precisa esperar um tempo de 60 dias, chamado “tempo de reflexão”. Somente após esse intervalo é que o processo pode ser iniciado no hospital escolhido.

Essa burocracia é feita porque a taxa de arrependimento é de cerca de 10% e a reversão da laqueadura é muito difícil.

No Brasil, mas não em Portugal, ainda há uma burocracia extra. Se a mulher for casada, é necessária uma autorização do cônjuge para que a esterilização possa ser realizada (na vasectomia nos homens também existe essa condição).

Como é feita a laqueadura?

O sistema reprodutor feminino é composto basicamente por dois ovários, duas trompas de Falópio, um útero e uma vagina. As trompas de Falópio, também conhecidas como tubas uterinas, são uma espécie de tubo que liga os ovários ao útero.

A cada ciclo menstrual um dos ovários libera um óvulo para ser fecundado. Este óvulo é lançado em direção a uma das trompas, e lá fica à espera da chegada de um espermatozoide para uma eventual fertilização.

Existem várias técnicas para realizar a laqueadura tubária, mas todas elas consistem na interrupção do caminho pelas trompas, seja por grampos, cauterização, anéis elásticos ou remoção de parte das trompas.

Atualmente existem três opções para realização da laqueadura tubária: via laparoscópica, via mini-laparotomia ou via histeroscopia. Vamos resumir como cada uma delas é feita.

Laparoscopia

A laqueadura por laparoscopia é um procedimento cirúrgico realizado através de uma pequena incisão perto do umbigo e na parte inferior do abdômen, com introdução de um dispositivo chamado laparoscópio, usado para ver as trompas de Falópio.

O médico pode usar anéis ou clipes para fechar as trompas. Outra possibilidade é cauterizar as mesmas por calor. Uma terceira técnica que pode ser utilizada por via laparoscópica é a ligadura elástica, com colocação de um elástico (bandas de Yoon), que aperta firmemente o segmento da trompa e interrompe sua circulação, selando-a.

Mini-laparotomia

A mini-laparotomia é um procedimento cirúrgico feito imediatamente após o parto ou até dois dias depois. O médico realiza uma pequena incisão no abdômen e, em seguida, remove uma parte das trompas de Falópio de cada lado. O procedimento não deve ser feito muitos dias após o parto para que o útero ainda esteja grande, facilitando a cirurgia.

Laqueadura tubária histeroscópica

A laqueadura tubária histeroscópica é uma laqueadura sem cirurgia, que pode ser feita fora de ambiente hospitalar, apenas com anestesia local. Esse tipo de laqueadura é feita por via endoscópica, através da vagina.

Técnica Essure®

Neste procedimento, o aparelho endoscópico, chamado histeroscópio, entra pela vagina, atravessa o útero e chega às trompas, onde insere uma pequena mola chamada Essure.

A inserção de um objeto estranho nas trompas, como o Essure, causa uma reação do sistema imunológico, provocando inflamação e posterior crescimento de tecido cicatricial, provocando o fechamento das trompas.

Esse processo de fechamento demora cerca de três meses para se concretizar. Após esse período, a mulher realiza um exame chamado histerossalpingografia, que consiste em uma radiografia do sistema reprodutor feminino após a administração de contrate. Se o Essure tiver causado interrupção efetiva das trompas, o contraste não conseguirá chegar até o final das mesmas, comprovando obstrução completa da tuba uterina.

Apesar de popular, a técnica histeroscópica está sendo abandonada devido ao elevado número de complicações. Desde 2017, o procedimento já não é mais realizado na maioria dos países, incluindo Brasil e Portugal. Frequentes casos de dor pélvica crônica e sangramentos uterinos são os efeitos adversos que levaram a própria fabricante Bayer a acabar com a comercialização do Essure (a decisão foi tomada após o procedimento ter sido proibido por várias agências de saúde ao redor do mundo).

Tenho Essure®, preciso retirá-lo?

Se você não tiver nenhum sintoma ou desconforto, o que ocorre com a maioria das pacientes com Essure®, não precisará fazer nada, exceto seus exames ginecológicos regulares. Nos casos assintomáticos, não é recomendado remover o dispositivo.

Complicações

A laqueadura cirúrgica, realizada por laparoscopia ou por mini-laparotomia, apresenta uma taxa de complicações de 0,1%. As mais comuns incluem infecção, lesão de bexiga ou dos intestinos, hemorragia interna ou problemas relacionados à anestesia.

As três técnicas de laqueadura apresentam uma taxa de sucesso acima de 99%. Há trabalhos que mostram que após 15 anos de ligação das trompas, menos de 1% das mulheres acabaram engravidando. O grande problema é que na maioria dos casos, a gravidez acidental acaba sendo ectópica (gravidez tubária). Por isso, toda mulher laqueada deve procurar logo o seu ginecologista caso apresente atraso menstrual.

A laqueadura tubária não altera o ciclo menstrual nem interfere no desejo sexual da mulher.

Reversão da laqueadura tubária

O arrependimento em relação à esterilização definitiva geralmente surge nas mulheres que realizaram a laqueadura ainda jovens, antes dos 25 anos. São mulheres que muitas vezes separam-se, casam-se novamente e passam a querer ter um filho com o novo marido.

A laqueadura é considerado uma esterilização definitiva. Em alguns casos a reversão até é possível, mas há riscos e o procedimento é muito mais complexo do que a ligadura das trompas. A taxa de sucesso da reversão é de apenas 20%. Por isso, se a paciente tiver qualquer dúvida ou insegurança, a laqueadura não deve ser o método contraceptivo de escolha.

Referências

• Overview of female sterilization – UpToDate.
• Hysteroscopic sterilization – UpToDate.
• Sterilization by Laparoscopy – American College of Obstetricians and Gynecologists.
• Tubal Ligation and Tubal Implants – University of Pittsburgh Schools of the Health Sciences.
• Practice Bulletin No. 133: Benefits and Risks of Sterilization – Obstetrics & Gynecology.

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.

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