por maislaudo / Há 2 anos
O histórico do paciente é um dos documentos mais importantes para o atendimento médico. Por isso, é fundamental que as instituições de saúde tenham protocolos quanto a elaboração desses registros, de modo a garantir uma maior qualificação nos serviços prestados. No
texto a seguir vamos apresentar as principais informações sobre o histórico médico: como deve ser feito, sua importância para o atendimento e como otimizar esse processo. Confira! Também conhecido como histórico médico, o registro é um levantamento de todas as informações relevantes sobre a saúde do paciente. Ou seja, são dados que vão contribuir para uma melhor análise do quadro clínico do
indivíduo. Neste registro devem estar discriminados informações como: dados sobre a pessoa, histórico de doenças, consultas prévias, presença de doenças familiares etc. O histórico do paciente será usado como guia pelo médico durante toda a assistência prestada. Por isso, é muito importante que o documento seja o mais minucioso possível, de forma a oferecer um maior embasamento para que seja sugerido um tratamento
assertivo. Como elaborar um histórico do paciente?A elaboração do histórico do paciente, também comumente chamado de prontuário médico, é definida pela resolução CFM nº 1.638/2002:
Ainda segundo a resolução elaborada pelo Conselho Federal de Medicina, o histórico médico do paciente deve constar obrigatoriamente os seguintes itens:
Importância do histórico médico do pacienteO histórico do paciente é uma forma de otimizar o atendimento médico. Afinal, com o registro clínico do indivíduo, o profissional terá uma visão muito mais embasada da situação, e poderá indicar os próximos passos com maior assertividade. As informações históricas contidas no prontuário serão usadas para que se faça uma investigação do atual quadro do paciente. Ou seja, seus hábitos, doenças prévias, exames, histórico familiar, tudo isso será usado como guia para a definição do diagnóstico e tratamento. Na ausência de um histórico do paciente, o profissional ainda terá que passar por todo o processo de colher essas informações. Isso vai demandar tempo, o que pode atrasar o início do tratamento do paciente, e consequentemente adiar sua pronta recuperação. Listamos alguns dos principais benefícios do histórico do paciente para o atendimento em saúde. Confira:
Como otimizar a elaboração do histórico?A tecnologia é uma grande aliada da área da saúde quando o assunto é otimização. Seus recursos contribuem para a simplificação e desburocratização da rotina médica. E uma das funcionalidades mais disseminadas no segmento é a digitalização do histórico médico do paciente. Com o histórico online, o acesso às informações torna-se muito mais ágil, além de poder ser acessado de qualquer lugar. Outra vantagem deste recurso é a maior possibilidade de troca de experiências entre profissionais em prol de um melhor diagnóstico. Ou seja, os dados podem ser compartilhados mais facilmente com outros profissionais, que podem contribuir com suas expertises para que seja definido um diagnóstico e tratamento mais assertivos. Listamos alguns dos principais benefícios da implementação do prontuário médico por meio de um sistema eletrônica. Olha só:
OUTRAS PUBLICAÇÕESComunicação médico-paciente: sua importância e como melhorá-laA comunicação médico-paciente é uma das atividades mais delicadas que existem na área de saúde. Lidar com diferentes tipos de pessoas que passam por momentos de fragilidade requer preparo, sensibilidade e empatia. Um mau atendimento ao paciente pode manchar e comprometer a reputação e todo o trabalho de um profissional de saúde. Dessa forma, assegurar […] LEIA MAIS A relação médico-paciente em tempos de crise na saúdeA relação médico-paciente é a base para qualquer tratamento médico, sendo fundamental para o êxito no restabelecimento da saúde do paciente. E, em tempos de crise na saúde, como este que estamos vivendo no momento, requerem uma atenção ainda maior na assistência médica oferecida. Continua a leitura e saiba mais sobre a importância dessa relação […] LEIA MAIS Entenda a importância dos EPIs para Biossegurança em sua clínicaEPIs para biossegurança são acessórios importantes no contexto da proteção da saúde do trabalhador. Além da utilização correta, é importante que o indivíduo entenda os propósitos de segurança no ambiente laboral. Para tanto, é imprescindível fazer um levantamento dos principais riscos ocupacionais, adquirir a quantidade necessária desses itens para cada trabalhador e orientá-los sobre a […] LEIA MAIS Qual a importância do registro do paciente?O histórico do paciente é uma forma de otimizar o atendimento médico. Afinal, com o registro clínico do indivíduo, o profissional terá uma visão muito mais embasada da situação, e poderá indicar os próximos passos com maior assertividade.
Qual é a importância do prontuário?O principal objetivo do prontuário é servir como base para a comunicação entre profissionais de saúde, integrando e garantindo a continuidade do tratamento. As informações também dão maior segurança ao paciente, que tem o direito de ser esclarecido sobre o documento.
Qual a importância do registro dos cuidados prestados ao paciente no prontuário?Conforme se explicita na pesquisa as informações sobre o paciente no prontuário servem como meio de comunicação entre os membros da equipe de saúde, sendo muito importante na avaliação da assistência prestada, pois constitui uma forma de legitimar o trabalho daquele que o executou.
Quais as informações deverão ser registradas no prontuário do paciente?Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados. (Resolução CFM nº 1.638/2002, Artigo 5º.)
|