Mudança de plano de saúde na mesma operadora

No momento da contratação de um convênio, o consumidor costuma receber a oferta de cada categoria do plano de saúde. Em seguida, escolhe, dentre as opções oferecidas pela operadora, aquela que melhor atenda suas necessidades naquele momento.

Entretanto, o que difere uma categoria de outra é, geralmente, a rede credenciada que o beneficiário poderá utilizar. Assim como a acomodação do paciente no caso de internação hospitalar e os valores de reembolso para planos que tenham previsão de livre-escolha. Além da abrangência geográfica ou, ainda, a segmentação do plano. Portanto, essas diferenças impactam diretamente no preço cobrado para cada categoria.

No entanto, durante a vigência do plano, muitos beneficiários têm a necessidade de elevar ou reduzir a categoria do plano de saúde. Principalmente para melhor adequar às suas novas necessidades, já que elas podem mudar no decorrer do tempo.

Troca de categoria do plano de saúde de acordo com a lei

A alteração de categoria do plano de saúde não é regulamentada pela legislação. Assim, as condições para essa mudança precisam estar previstas no contrato assinado entre o consumidor e a operadora.

Nesse sentido, muitos contratos de plano de saúde permitem a mudança para categoria inferior ou superior dentro do mesmo contrato. Além disso, os contratos costumam prever o período que a solicitação da mudança poderá ser feita pelo consumidor. Normalmente é exigido que o titular do plano formalize por escrito o pedido. Deve ser feito, primordialmente, no mês do aniversário do contrato ou 30 (trinta) dias antes. O prazo é de acordo com as cláusulas de cada plano de saúde.

Há casos, no entanto, que a operadora recusa ao consumidor a possibilidade de mudança de categoria. Por isso, pode representar uma conduta abusiva, conforme define o Código de Defesa do Consumidor.

Isso porque, o artigo 39, inciso IX, do Código de Defesa do Consumidor não permite a recusa de prestação de serviços ao consumidor. Principalmente que se disponha a adquiri-lo mediante o pagamento correspondente.

Dessa forma, existindo uma categoria inferior ou superior àquela contratada inicialmente pelo consumidor, a operadora de plano de saúde não poderá recusar a mudança solicitada pelo beneficiário. Já que tal recusa representa prática abusiva proibida pelo Código de Defesa do Consumidor.

A portabilidade de planos de saúde é um dos direitos de cidadãos que passam a utilizar o benefício. Para fazer a portabilidade de um plano, a pessoa deve estar atenta aos requisitos, regras e possibilidades definidas na legislação, especialmente as da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Para encaminhar a solicitação de mudança, o plano deve ter sido contratado a partir de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Plano de Saúde (Lei nº 9.656 de 1998), além de estar ativo (o plano não pode ter sido cancelado). O pagamento também deve estar em dia.

A primeira portabilidade só pode ser feita quando a pessoa tiver pelo menos dois anos no plano de origem. Caso tenha cumprido uma cobertura parcial temporária em caso de lesão pré-existente, o requisito é de três anos do plano original.

No caso da realização de nova portabilidade, o prazo exigido é de pelo menos um ano. Caso o plano para o qual a pessoa migrou tenha nova cobertura, o tempo mínimo vai para dois anos.

Documentos

Os planos exigem um conjunto de documentos para encaminhar a portabilidade, como comprovante das três últimas mensalidades ou declaração da operadora da situação regular e proposta de adesão assinada.

Outro documento requerido é o relatório de compatibilidade de planos de origem e destino, emitidos pela ANS e pelas operadoras. Caso o plano seja coletivo, será exigido da pessoa um comprovante de que ela está apta a ser incluída.

Prazos

A operadora tem até dez dias para analisar o pedido de portabilidade. Se a resposta não for dada nesse prazo, o procedimento de transição será considerado válido.

Já o beneficiário tem até cinco dias para solicitar o cancelamento do plano anterior. Caso o indivíduo não faça isso, ficará sujeito ao cumprimento das carências.

Mudança de planos

A portabilidade é realizada na operadora ou administradora do plano de saúde de destino. A pessoa deve entrar em contato com a empresa e solicitar a troca de plano, além de cancelar o antigo na operadora anterior.

É possível fazer a portabilidade de carências - possibilidade de o indivíduo fazer a mudança sem a necessidade de cumprir o período em que paga pelo serviço mas não pode utilizá-lo.

Caso queira fazer a portabilidade para um plano que tenha novas coberturas não previstas no anterior, ficará sujeito às carências. Segundo a cartilha de portabilidade de carências da Agência Nacional de Saúde Suplementar - confira o documento aqui, - as carências são de 24 horas para emergências ou urgências, seis meses para cobertura hospitalar, ambulatorial e odontológica e 300 dias para partos.

Informações

A ANS disponibiliza um sistema para facilitar a consulta sobre alternativas de alteração dos planos, o chamado “Guia de Planos de Saúde”. O sistema está no portal e reúne informações sobre planos e a portabilidade sem carências.

Os interessados precisam criar um cadastro no Gov.br para acessar o sistema. Nele, são listados os planos ativos e inativos da pessoa. Caso o plano não tenha sido listado, é possível fazer a portabilidade com as informações dele (como número de contrato, por exemplo).

A pessoa deve preencher um formulário e fornecer as informações demandadas, como o tipo de plano (individual, coletivo), a amplitude (nacional, município ou grupos de municípios), a presença de coparticipação (pagamento por procedimentos), o plano de destino, o estado e a cidade onde ele está sediado, o tipo (com o número de registro) e os valores mínimo e máximo de mensalidade que a pessoa pode pagar.

O formulário permite uma pesquisa em que o interessado pode comparar outros planos àquele de origem. O sistema disponibiliza informações de cada um dos planos para que a pessoa possa decidir se fará a portabilidade. O usuário também pode buscar um plano específico que tenha pesquisado anteriormente.

A agência disponibiliza ainda uma cartilha sobre portabilidade que explica todo o processo sobre planos de saúde, como tipos de coberturas, abrangência, conceitos, preços, requisitos, prazos, exigências para segmentos específicos (como crianças).

Empresa em saída do mercado

No caso de uma empresa que não irá mais operar no mercado, por decisão judicial ou liquidação, a ANS abre um prazo de 60 dias, prorrogáveis pelo mesmo período, para que as pessoas com plano nessa operadora possam fazer a portabilidade especial de carências.

Nesse caso, não valem as exigências de tempo mínimo no plano original nem de faixas de preços. Mas valem regras como a obrigação de carência para novas coberturas, não existentes no plano anterior.

*Título da matéria modificado às 14h20.

É possível mudar de plano de saúde sem perder a carência?

Como trocar de plano na mesma operadora?

Como funciona a troca de plano de saúde?

Qual a diferença entre portabilidade e migração plano de saúde?