Show Admiss�o e prontu�rioAs anota��es de enfermagem s�o todos os registros das informa��es do paciente, das observa��es feitas sobre o seu estado de sa�de, das prescri��es de enfermagem e sua implanta��o, da evolu��o de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execu��o das prescri��es m�dicas.Pode-se afirmar que � um instrumento valorativo de grande significado na assist�ncia de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispens�vel na aplica��o do processo de enfermagem, pois est� presente em todas as fases do processo.As anota��es de enfermagem s�o o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assist�ncia prestada e, como conseq��ncia, uma fonte dispon�vel para avalia��o da efici�ncia e efic�cia dessa assist�ncia. Assim, demandam clareza em rela��o a sua forma e conte�do, a fim de garantir a compreens�o e a legibilidade da informa��o.Tipos de anota��es de enfermagemS�o v�rios tipos de anota��es de enfermagem que podem ser registrados no prontu�rio do paciente. Dentre eles s�o destacados:� Gr�fico: facilita a visualiza��o de oscila��es dos par�metros vitais do paciente, como temperatura (T), pulso (P), respira��o (R) e press�o arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, per�metros, press�o venosa central, entre outras;� Descri��o: num�rica - s�o anotados valores de par�metros mensur�veis.Podem ser locais espec�ficos para o registro desses valores para facilitar a visualiza��o; narra��o escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. � o tipo de anota��o mais freq�entemente utilizado em prontu�rio de paciente.A anota��o de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagn�stico das necessidades do paciente, da fam�lia e da comunidade, facilitando o planejamento de assist�ncia ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional.No dia-a-dia verificamos que as anota��es de enfermagem, de modo geral, n�o s�o completas em rela��o ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e n�o satisfazem os requisitos necess�rios para sua padroniza��o.Acreditamos que essas falhas ocorram devido � falta de conscientiza��o de seu valor pelo pessoal de enfermagem.Quanto mais consci�ncia o funcion�rio tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele o far� com riqueza de conte�do, colaborando assim, efetivamente, para a elabora��o de cuidados de enfermagem, individualizados, ao paciente.Roteiro para anota��o de enfermagemComportamento e observa��es relativas ao paciente:� N�vel de consci�ncia;� Estado emocional;� Integridade da pele e mucosa;� Hidrata��o;� Aceita��o de dieta;� Manuten��o ven�clise;� Movimenta��o;� Elimina��o;� Presen�a de cateteres e drenos.Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou n�o pelo enfermeiro:� Mudan�a de dec�bito;� Posicionamento no leito ou na poltrona;� Banho;� Curativos;� Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.Medidas prescritas pelo m�dico e prestadas pela enfermagem:� Repouso;� Uso de colete/faixas;� Recusa de medica��o ou tratamento.Respostas espec�ficas do paciente � terapia e assist�ncia:� Altera��es do quadro cl�nico;� Sinais e sintomas;� Altera��es de sinais vitais;� Intercorr�ncias com o paciente;� Provid�ncias tomadas;� Resultados.Medidas terap�uticas executadas pelos membros da equipe:� Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo l�men, etc.� Visita m�dica especializada (avalia��es);� Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psic�logo.Orienta��es educativas:� Nutri��o;� Atividade f�sica;� Uso de medica��es.Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional:� Acidentes e intercorr�ncias;� Recebimento de visitas. Exemplo de prontu�rio: |