Quais as principais complicações relacionadas ao diabetes mellitus?

	Diabetes mellitus e suas complica��es cr�nicas. Uma revis�o La diabetes mellitus y sus complicaciones cr�nicas. Una revisi�n
	*Acad�mica do Curso de Farm�cia da Faculdade de Sa�de e Desenvolvimento Santo Agostinho/FASA, Montes Claros, MG **Docente das Faculdades de Sa�de e Desenvolvimento Santo Agostinho/FASA, Montes Claros, MG Docente das Faculdades Integradas Pit�goras/FIP-MOC, Montes Claros, MG	Gabriele Gomes Fernandes* Gislene Silva Pereira* Pollyanna �lvaro Sp�sito** Thales de Almeida Pinheiro**
	Resumo           O Diabetes Mellitus (DM) � uma doen�a metab�lica que se caracteriza pelo aumento anormal da concentra��o de glicose no sangue. Ocorre pouca ou nenhuma produ��o de insulina e/ou h� uma incapacidade da insulina de exercer sua fun��o adequadamente. Diversos fatores s�o respons�veis pelo surgimento do DM como o sedentarismo, a obesidade, uma dieta inadequada (hipercal�rica) e tamb�m o estresse. Dentre os sintomas que mais se destacam est�o a poli�ria, polifagia, polidipsia, dificuldade de cicatriza��o de feridas, fraqueza, tonturas e vis�o turva. As complica��es cr�nicas do DM s�o as principais causas da morbidade e mortalidade dos pacientes diab�ticos. O objetivo deste estudo � descrever as principais complica��es cr�nicas associadas ao paciente com Diabetes Mellitus. As complica��es cr�nicas do paciente com DM resultam de altera��es micro e macrovasculares, acarretando disfun��o ou fal�ncia de v�rios �rg�os. Dentre as principais est�o a Neuropatia associada ao �P� diab�tico�, Retinopatia, Nefropatia e as doen�as cardiovasculares. A neuropatia � caracterizada pela limita��o dos movimentos das articula��es, causando atrofia da pele e perda da sensibilidade dos membros inferiores. Isso torna o paciente vulner�vel a pequenos traumas nos p�s, podendo levar ao surgimento de �lceras. A retinopatia diab�tica ocorre devido � glica��o de prote�nas das paredes dos vasos sangu�neos, ocasionando a fragiliza��o dos vasos retinianos resultando em aneurismas e hemorragias. A nefropatia diab�tica � caracterizada pelo espessamento das membranas basais glomerulares resultando em um aumento da excre��o urin�ria de albumina, sendo a principal causa de insufici�ncia renal em diab�ticos. As doen�as cardiovasculares no paciente diab�tico s�o ocasionadas pela acelera��o no processo de aterosclerose das grandes art�rias, aumentando os �ndices de infarto do mioc�rdio e derrame cerebral. Conclus�o: As principais complica��es cr�nicas associadas aos pacientes diab�ticos s�o neuropatia, associada principalmente � condi��o cl�nica do �p�-diab�tico� que pode evoluir para gangrena e amputa��o de membros, retinopatia e catarata relacionados � cegueira e a nefropatia que pode evoluir para insufici�ncia renal cr�nica. Pessoas com diabetes tamb�m apresentam risco elevado de desenvolvimento de doen�a vascular ateroscler�tica.           Unitermos: Diabetes mellitus. Complica��es cr�nicas.

    O Diabetes Mellitus (DM) � uma doen�a metab�lica que se caracteriza pelo aumento anormal da concentra��o de glicose (a��car) no sangue. Ocorre pouca ou nenhuma produ��o de insulina e/ou h� uma incapacidade da insulina de exercer sua fun��o adequadamente, ou seja, o organismo se torna resistente � insulina. � uma doen�a sist�mica que envolve altera��es no metabolismo de carboidratos, lip�dios, prote�nas e eletr�litos, de car�ter cr�nico e evolutivo.(1,2)

    Atualmente, o DM � considerado uma das doen�as mais comuns que afetam a humanidade, acometendo pessoas de ambos os sexos e idade. Al�m da hereditariedade ser de grande relev�ncia para o surgimento da doen�a, o sedentarismo, a obesidade, uma dieta inadequada (hipercal�rica) e tamb�m o estresse s�o fatores que predisp�e o surgimento do DM. Sua sintomatologia se manifesta com poli�ria, polifagia, polidipsia, perda de peso, dificuldade de cicatriza��o de feridas, fraqueza, fadiga, letargia, formigamento e dorm�ncias, tonturas e vis�o turva.(1,2,3,4)

    Os tipos de diabetes mais comuns s�o o Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM-1), antes conhecido como diabetes juvenil, que engloba aproximadamente 10% do total de casos, e o Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM-2), que engloba aproximadamente 90% do total de casos. H� tamb�m outro tipo encontrado e cuja etiologia ainda � desconhecida que � o Diabetes Gestacional, que, em geral, � um est�gio pr�-cl�nico de diabetes, ocorrendo durante o segundo ou terceiro trimestre de gesta��o.(2,4)

    O DM-1 � uma doen�a auto-imune que se baseia na destrui��o das c�lulas beta do p�ncreas. Ou seja, o pr�prio organismo destr�i suas c�lulas, levando a um aumento da taxa de glicose no sangue (hiperglicemia) por insufici�ncia da produ��o de insulina. Com isso o indiv�duo se torna insulino-dependente, isto �, tem que fazer aplica��es de insulina diariamente. O pico de incid�ncia ocorre dos 10 aos 14 anos de idade, podendo ter rela��o com outras doen�as auto-imunes como, por exemplo, tireoidite de Hashimoto, doen�a de Addisonn e a miastenia grave.(5)

    DM-2 � uma doen�a heterog�nea que se baseia na diminui��o da secre��o e/ou a a��o da insulina. Ou seja, o organismo produz a insulina, por�m h� uma diminui��o da capacidade da mesma em metabolizar a glicose, elevando a glicemia. Pessoas com mais de 40 anos de idade s�o mais propensas a DM-2 e os fatores heredit�rios e ambientais est�o mais associados a este tipo de Diabetes do que no DM-1.(3,5)

    Diabetes Mellitus Gestacional � uma doen�a que se baseia na intoler�ncia � glicose e ocorre mais comumente durante o segundo ou terceiro trimestre da gesta��o, podendo ou n�o continuar ap�s o parto. Isso ocorre devido � gesta��o ser um per�odo prop�cio � diminui��o da sensibilidade � insulina. Um fato interessante que ocorre na gestante � que os valores glic�micos em jejum s�o menores, por�m os p�s-prandiais s�o mais elevados. (2,5)

    Os crit�rios para diagn�stico laboratorial de Diabetes se baseiam no teste de glicemia em jejum, teste oral de toler�ncia � glicose e a glicemia casual. Ap�s confirmado o diagn�stico o paciente deve adotar estrat�gias para o controle. Reeduca��o alimentar e pr�tica regular de atividade f�sica s�o medidas essenciais no controle da glicemia de pacientes diab�ticos. (4,6)

    O n�mero de diab�ticos est� crescendo cada vez mais devido ao crescimento e ao envelhecimento da popula��o, associado ao aumento do n�mero de pessoas obesas e sedent�rias. Cerca de 50% dos diab�ticos n�o sabem que possuem a doen�a. Na maioria das vezes s� descobrem mediante sinais de complica��es. O diabetes est� entre as principais causas de morte devido ao desenvolvimento de suas complica��es cr�nicas. (3,4)

    Diante do exposto, o objetivo desta revis�o � descrever as principais complica��es cr�nicas que o paciente com Diabetes mellitus pode desenvolver e suas medidas de controle.

    As complica��es cr�nicas que o paciente com Diabetes Melittus pode desenvolver s�o as principais causas da morbidade e mortalidade dos pacientes diab�ticos. A longo prazo, o Diabetes Mellitus � respons�vel por altera��es micro e macrovasculares, acarretando disfun��o ou fal�ncia de v�rios �rg�os. O fator determinante dessas complica��es � a hiperglicemia sustentada que leva ao desenvolvimento de anormalidades nos olhos, rins, cora��o, vasos sangu�neos e nervos perif�ricos. Dentre as principais disfun��es est�o � neuropatia e o p� diab�tico, a retinopatia, catarata, nefropatia e as doen�as cardiovasculares. Essas complica��es podem ser prevenidas com o controle da hiperglicemia e seu tratamento precoce, prevenindo o desenvolvimento da sintomatologia aguda e cr�nica relacionada � hiperglicemia. (7,8)

Neuropatia diab�tica e P� Diab�tico

    A neuropatia associada ao DM consiste em uma patologia progressiva que inicia o processo fisiopatol�gico, levando � ulcera��o e em segundo grau a amputa��o. O comprometimento neural � a principal causa da maioria das les�es no p� diab�tico. O fato mais importante da neuropatia sobre o p� diab�tico � a perda da sensibilidade, que o torna vulner�vel aos traumas sendo porta de entrada para bact�rias e, consequentemente, ocasionando infec��es silenciosas e graves caso n�o sejam tratadas precocemente. A hiperglicemia persistente leva ao ac�mulo de produtos da via dos poli�is (como sorbitol e frutose) nos nervos, levando a hiperosmose intracelular com influxo de �gua, resultando em edema e les�o celular. A neuropatia, no sentido mais amplo, abrange um largo espectro de anormalidades, afetando componentes do sistema nervoso perif�rico e aut�nomo. A precoce detec��o e identifica��o do processo neurop�tico oferece ao paciente diab�tico uma oportunidade primordial no sentido de procurar ativamente o controle glic�mico �timo e implementar cuidados com o seu p� antes de a morbidade se tornar significante. (9)

    O p� diab�tico se caracteriza por um estado fisiopatol�gico multifacetado com o surgimento de �lceras (les�es) nos p�s e ocorre em consequ�ncia da neuropatia em aproximadamente 90% dos casos de Diabetes Mellitus. Segundo Caroline Robinson, a neuropatia � uma doen�a vascular perif�rica que limita os movimentos das articula��es, causa transtornos tr�ficos da pele com consequente perda da sensibilidade, resultando na distribui��o anormal de for�a nos p�s. Nesse sentido, devido a essa perda de sensibilidade, a neuropatia torna o paciente vulner�vel a pequenos traumas que se iniciam por les�es da pele (ao caminhar descal�o, por exemplo), que podem predispor o paciente ao desenvolvimento de �lceras. As �lceras acontecem geralmente por traumas e podem se agravar com o surgimento de gangrena e infec��o, que associadas a falha na cicatriza��o devido a hiperglicemia, podem evoluir para situa��es cl�nicas que necessitem de amputa��o, quando n�o se institui tratamento precoce e adequado. Anualmente, cerca de 3% das pessoas com diabetes podem desenvolver �lceras nos membros inferiores. Esse percentual se eleva para 15% no transcurso de toda a vida. As �lceras s�o respons�veis por grande percentual de morbimortalidade e hospitaliza��o entre pessoas com diabetes. As extremidades inferiores do corpo de pessoas diab�ticas precisam ser avaliadas de forma minuciosa e com frequ�ncia regular. Atividades educativas para o seu autocuidado devem ser desenvolvidas, juntamente com o controle glic�mico, para diminuir do risco de morbidades e complica��es nos p�s dos portadores de diabetes. (10, 11,12)

Retinopatia e Catarata diab�ticas

    As complica��es oftalmol�gicas s�o de alta frequ�ncia e severidade no paciente diab�tico. Aproximadamente 50% dos pacientes sofrem dessas complica��es. A Retinopatia Diab�tica (RD) acomete cerca de 40% dos pacientes diab�ticos e � a principal causa de cegueira em pacientes entre 25 e 74 anos. A RD decorre da glica��o de prote�nas das paredes dos vasos sangu�neos que � proporcional � concentra��o de glicose s�rica. Essa glica��o contribui para o espessamento da membrana basal dos vasos sangu�neos e deposi��o local de prote�nas e l�pides com forma��o de edema e exsudato. Este processo fragiliza os vasos sangu�neos retinianos resultando em aneurismas e hemorragias.(13)

    Os primeiros sinais cl�nicos da RD podem ser identificados no exame de fundo de olho pela presen�a de microaneurismas, exsudatos algodonosos, dilata��o capilar, micro-hemorragias puntiformes (nas camadas mais internas da retina) e hemorragias �em chama de vela� (nas camadas superficiais). Os fatores que t�m sido relacionados a uma evolu��o mais desfavor�vel da doen�a retiniana se baseiam na idade (pior na fase pr�-puberal), na dura��o da doen�a, ra�a (pior na negra), sexo (mais severa em mulheres), hipertens�o arterial sist�mica e controle glic�mico. A maior parte dos casos de cegueira (90%) � relacionada � RD e pode ser prevenida atrav�s de medidas adequadas. O controle da glicemia e da press�o arterial, exames oftalmol�gicos frequentes, a realiza��o do diagn�stico em uma fase inicial e pass�vel de interven��o s�o medidas que podem diminuir a progress�o das altera��es retinianas e at� mesmo o risco da perda visual. (13,14)

    A catarata � conceituada como qualquer opacifica��o do cristalino que reduza a acuidade visual. Geralmente acomete 75% dos indiv�duos acima dos 70 anos de idade e pode causar cegueira (15). A rela��o entre o DM-2 e o surgimento de catarata geralmente � mais dif�cil de comprovar j� que os pacientes podem apresentar opacidade cristaliniana relacionada � idade, al�m do fato de que o passado glic�mico e a dura��o da doen�a geralmente podem n�o ser bem documentados. Normalmente os pacientes com DM-1 apresentam o tempo de dura��o da doen�a e o controle metab�lico bem determinado. Poucos autores demonstraram os fatores associados ao surgimento de catarata em DM-1. No entanto, estudos epidemiol�gicos j� mostraram existir alguns fatores contribuindo para o surgimento de catarata em pacientes diab�ticos, dentre os quais se pode destacar o pr�prio DM-1, o tempo de dura��o da doen�a, a idade avan�ada no momento do diagn�stico, a retinopatia avan�ada, o uso de diur�ticos e o controle metab�lico inadequado (16).

Nefropatia diab�tica

    A Nefropatia Diab�tica (ND) acomete aproximadamente 40% dos pacientes diab�ticos, sendo a principal causa de insufici�ncia renal em diab�ticos. A sua fisiopatologia est� associada � glica��o de prote�nas das paredes dos vasos sangu�neos glomerulares que � proporcional a concentra��o de glicose s�rica. Essa glica��o contribui para o espessamento das membranas basais glomerulares resultando em um aumento da excre��o urin�ria de albumina. As manifesta��es cl�nicas s�o progressivas, apresentando uma fase inicial denominada nefropatia incipiente (fase de microalbumin�ria), seguida de uma fase mais avan�ada conhecida de nefropatia cl�nica (fase de macroalbumin�ria) e, por fim, a fase final denominada fase de uremia (perda progressiva da fun��o renal). H� diferentes formas terap�uticas que podem ser utilizadas para reverter as altera��es encontradas na fase de microalbumin�ria e retardar a evolu��o da fase de macroalbumin�ria para a insufici�ncia renal cr�nica (IRC). O diagn�stico pode ser feito precocemente pela medida albumin�ria e concentra��es de prote�nas totais numa amostra de urina. (13,15,16)

Doen�a cardiovascular

    As doen�as cardiovasculares s�o respons�veis por at� 80% das mortes em indiv�duos com DM. O risco relativo de morte por eventos cardiovasculares, ajustado � idade, em diab�ticos � tr�s vezes maior do que o da popula��o em geral. Alguns mecanismos foram sugeridos como prov�veis desencadeadores: os efeitos t�xicos diretos da glicose sobre a vasculatura, a resist�ncia � insulina e a associa��o do DM a outros fatores de risco. Outro ponto relevante no paciente diab�tico e a acelera��o no processo de aterosclerose das grandes art�rias por favorecer o espessamento da membrana basal do endot�lio aumentando os �ndices de infarto do mioc�rdio (aterosclerose coronariana) e derrames cerebral (acidente vascular cerebral). A rela��o entre diabetes e doen�a cardiovascular pode ser atribu�da ainda � preval�ncia elevada desses fatores de risco (hipertens�o arterial sist�mica, obesidade, resist�ncia � insulina, etc.) nos pacientes com a s�ndrome metab�lica ou a um antecedente comum a todos esses fatores. As complica��es do DM entre as quais as cardiovasculares, emergem como uma das maiores amea�as � sa�de em todo o mundo, com imensos custos econ�micos e sociais. (17)

    As complica��es cr�nicas desenvolvidas pelos pacientes com Diabetes Mellitus s�o decorrentes de altera��es micro e macrovasculares que causam disfun��o, dano ou fal�ncia de v�rios �rg�os Verificou-se nesta revis�o que as principais complica��es cr�nicas associadas aos pacientes diab�ticos s�o neuropatia, associada principalmente � condi��o cl�nica do �p�-diab�tico� que pode evoluir para gangrena e amputa��o de membros, retinopatia e catarata relacionadas � cegueira e a nefropatia que pode evoluir para insufici�ncia renal cr�nica. Pessoas com diabetes tamb�m apresentam risco elevado de desenvolvimento de doen�a vascular ateroscler�tica, como doen�a coronariana, doen�a arterial perif�rica e doen�a vascular cerebral.

1. NOTTOLI C, DINIZ Camila C. Cuidado Nutricional no Diabetes Mellitus. 2008.

2. SILVA Franciele C. da. O exerc�cio aer�bico como interven��o terap�utica no controle do Diabetes Mellitus tipo 2. 2008.

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5. GROSS Jorge L, SILVEIRO Sandra P, CAMARGO Jo�za L, REICHELT �ngela J, AZEVEDO Mirela J. Diabetes Melito: Diagn�stico, Classifica��o e Avalia��o do Controle Glic�mico. 2002.

6. PEREIRA Jos� G, FANHANI Hellen R, MARTINS Silvia R, HUSLMEYER Ana PCR, TASCA Raquel S, SEIXAS Flavio AV. Estudo comparativo da assist�ncia ao paciente portador de Diabetes Mellitus na rede p�blica de sa�de entre munic�pios do estado do Paran�-Brasil, nos anos de 2004 e 2005. 2008.

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8. BEM Andreza F, KUNDE J. A import�ncia da determina��o da hemoglobina glicada no monitoramento das complica��es cr�nicas do diabetes mellitus. 2006.

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10. VIGO Kattia O, TORQUATO Maria TCG, SILV�RIO Izilda AS, QUEIROZ Fl�via A, GUANILO M�nica CDLTU, PACE Ana E. Caracteriza��o de pessoas com diabetes em unidades de aten��o prim�ria e secund�ria em rela��o a fatores desencadeantes do p� diab�tico. 2006.

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13. GROSS JL, NEHME M. Detec��o e tratamento das complica��es cr�nicas do diabetes melito: Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes e Conselho Brasileiro de Oftalmologia. 1999.

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15. SCHEFFEL Rafael S, BORTOLANZA D, WEBER Cristiane S, COSTA Luciana A da, CANANI Lu�s H, SANTOS K�tia G dos, CRISPIM D, ROISENBERG I, LISB�A Hugo RK, SARTURI TRES G, TSCHIEDEL B, GROSS Jorge L. Preval�ncia de complica��es micro e macrovasculares e de seus fatores de risco em pacientes com Diabetes melito do tipo 2 em atendimento ambulatorial. 2004.

16. MURUSSI M, COESTER A, GROSS Jorge L, SILVEIRO Sandra P. Nefropatia Diab�tica no Diabete Melito Tipo 2: Fatores de Risco e Preven��o. 2003.

17. SCHAAN Beatriz D�Agord, HARZHEIM E, GUS I. Perfil de risco card�aco no diabetes mellitus e na glicemia de jejum alterada. 2004.

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