1 Prof. Dr. Ricardo de Souza Pereira, Pharm.D., Ph.D. Clínica e Prescrição Farmacêutica Inovador e atualizado Clínica básica na farmácia e prescrição de medicamentos de livre dispensação 2 Clínica e Prescrição Farmacêutica 3 4 Prof. Dr. Ricardo de Souza Pereira, Pharm.D., Ph.D. Clínica e Prescrição Farmacêutica 1ª edição Belo Horizonte Edição do Autor 2014 5 2014 by Ricardo de Souza Pereira. Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, apropriada e estocada, por qualquer forma ou meio, sem autorização, por escrito, do detentor do Copyright. Impresso no Brasil Catalogação na Publicação (CIP) FIcha Catalográfica feita pelo autor P436c 2014 Pereira, Ricardo de Souza, Clínica e prescrição farmacêutica / Ricardo de Souza Pereira. Belo Horizonte: Rona, p. : 18x20cm ISBN: Clínica. 2. Prescrfição farmacêutica. 3. Farmacologia clínica. I. Tìtulo. CDD: 610 CDU: Capa: José Roberto da Silva Lana Revisão linguística: Ricardo de Souza Pereira Editoração eletrônica: José Roberto da Silva Lana Impressão e acabamento: Rona Editora Este livro foi impresso em papel Couchê 115g/m 2 (miolo) e cartão supremo 250g/m 2 (capa). 6 AGRADECIMENTOS À Deus Todo-Poderoso, por iluminar o caminho. Prof. Dr. Ricardo de Souza Pereira gostaria de agradecer pela gentileza da permissão de reproduzir suas fotografias e figuras: Fotolia, Can Stock Photo, Dr. Jean-François (França) e Dr. Sandeep Julka (Índia), Dr. Hiroko Kodama (Japão), Governo Federal dos Estados Unidos, U.S. Army (Exército dos Estados Unidos) CDC (Centers for Disease Control), Dr. Madhya Pradesh (Índia), Rudolf Schreier (Alemanha), Ryan Fransen (Inglaterra), National Institute of Health (NIH Estados Unidos), Dr. Brian Fisher (Estados Unidos), Bruce Blaus (Alemanha), Michael Blandon (Estados Unidos), Salvanel (Itália) e Assianir (Itália). E pelos desenhos ao Sr. Gilson da Gama (Macapá Amapá) e Edson Almeida ano de 2011 7 8 PREFÁCIO Os médicos receitam remédios que pouco conhecem, para curar doenças que conhecem menos ainda, em seres humanos que desconhecem inteiramente. Voltaire ( ) Este pensamento de Voltaire foi escrito há mais de 200 anos. Daquela época para o presente momento, a medicina evoluiu bastante, mas esta frase continua correta. Quanto mais aprendemos sobre o corpo humano e suas células diferenciadas, percebemos que temos muito a aprender sobre estas estruturas extremamente complexas e suas doenças. Hoje, áreas como bioquímica, química orgânica, biologia molecular encontraram explicações razoáveis para muitas das dúvidas da época de Voltaire. Porém, outras surgiram. Em uma época em que existem aparelhos eletrônicos para fazer exames não invasivos no interior do organismo, a clínica parece esquecida. Principalmente pelos colegas farmacêuticos que há 50 anos eram o porto seguro para as famílias pobres tratarem os males menos complexos. Hoje quase todos os médicos pedem exames. Se não aparecer no exame, o paciente não tem nada. E nem sempre isto é uma verdade absoluta. Eu mesmo fui vítima de uma parasitose adquirida no Canadá, em 1997, e consultei médicos de gabaritos: professores da Escola de Medicina da Yale University (onde fiz meu pós-doutorado), professores da Escola de Medicina e do Departamento de Parasitologia da Universidade de São Paulo. Os médicos americanos diziam que se fosse um parasita, deveria ter sido adquirido no Brasil, pois nos EUA não há parasitoses pelo fato da água conter flúor e cloro. No Brasil, como é de praxe, tais médicos pediram uma série de exames que não resultaram em nada. Então, eu não tinha nada. Diagnóstico final: estresse. O diagnóstico clássico brasileiro: estresse ou virose. Eu insistia na Trichinella spiralis (um parasita endêmico da América do Norte e Leste Europeu e que não existe no Brasil). Todas as características clínicas apontavam para uma triquinose. Telefonei para um autor de um livro de Parasitologia que confirmou meu diagnóstico. O problema era: como matar este parasita? Na época, eu gastava quase todo o meu salário em remédios anti-parasitários para não morrer, pois li em um artigo científico que Trichinella spiralis pode matar em 3 meses se a infestação for maciça. E era maciça. Não existe teste diagnóstico para evidenciar a presença de larvas no intestino. O médico e professor da USP pediu 5 exames de fezes. Este parasita não é acusado nas fezes. É possível observar, a presença de larvas ou quistos, por meio de uma biópsia do músculo. Claro que este exame nunca foi pedido. Os antiparasitários existentes no mercado melhoravam os sintomas terríveis que eu sentia, por 2 ou 3 meses. Após este período todos eles retornavam piores do que antes. Final da história: curei este parasita comendo semente de abóbora (Curcubita pepo) torrada e salgada. Esta história, com final feliz, mostra a importância que o profissional de saúde deve dar ao conhecimento de clínica. Pedido de exames são importantes, mas não podemos basear todo o nosso trabalho em seus resultados. Para aprender clínica, dediquei anos e anos de atendimento gratuito para a população de classe pobre, média e alta acompanhando médicos de grande conhecimento como o saudoso Dr. Salvador Ferrari (formado em medicina em 1939) e meu ex-orientador de pós-doutorado na Escola de Medicina da Yale University na cidade de New Haven (Estado de Connecticut, Estados Unidos). Foi uma dedicação muito grande, de minha parte, para aprender a verdadeira arte de curar. Este livro representa apenas um pouco do meu conhecimento clínico e científico. Por este motivo, gostaria de aconselhar a leitura na sequência dos capítulos. Clínica não se aprende da noite para o dia. É necessária experiência, observação, talento e, sobretudo, boa vontade em querer ajudar o próximo, sem medir hora de almoço ou de jantar. Como dizia o grande médico e benfeitor Bezerra de Menezes: 9 O médico verdadeiro é isto: não tem o direito de acabar a refeição, de escolher a hora, de inquirir se é longe ou perto... O que não acode por estar com visitas, por ter trabalhado e achar-se fatigado ou por ser alta à noite, mau o caminho e o tempo, ficar perto ou longe do morro; o que sobretudo pede um carro a quem não tem com que pagar a receita, ou diz a quem lhe chora à porta que procure outro - esse não é médico, é negociante da medicina, que trabalha para recolher capital e juros dos gastos da formatura. Este pensamento se aplica também ao farmacêutico e a outros profissionais de saúde. Eu me lembro das vezes que quando era criança e ficava doente, minha família me levava, de madrugada, à casa do farmacêutico que, por sua vez, nos atendia como se fosse dia e com a maior boa vontade do mundo. Este tipo de prática desapareceu e parece uma lembrança distante. Nos dias atuais, é triste ler notícias que um paciente chega à farmácia, com uma receita de medicamento controlado, e o farmacêutico não quer atender, por que está na hora de seu almoço. Para atendimento de paciente não existe hora e lugar. Sempre segui este pensamento de Bezerra de Menezes. Tanto que o objetivo desde livro é ajudar a melhorar a saúde da população brasileira. Principalmente os 11 milhões de habitantes dos 700 municípios que não possuem médicos. Se não existem médicos, como conseguir uma receita para comprar um antibiótico? Ciente destes problemas, escrevi o capítulo chamado antibióticos não convencionais. Nele, é comentado sobre medicamentos de livre dispensação que pertencem a outras classes farmacológicas, mas que possuem efeito antibiótico de médio e largo espectro. Todas estas informações preciosas foram baseadas em evidências científicas publicadas nas melhores revistas científicas do mundo. Acredito que este conteúdo, que me custou 20 anos de trabalho árduo, será de grande valor para os farmacêuticos e outros profissionais de saúde. Nota do Editor/Autor: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. CONFLITO DE INTERESSES Todas as marcas registradas e nomes comerciais de medicamentos foram citados nos textos para facilitar o aprendizado entre a teoria e a prática na farmácia e/ou drogaria. Não foi recebido nenhum valor financeiro de nenhuma indústria farmacêutica ou nutracêutica para citar seus produtos nesta obra. Portanto, não há conflito de interesses. 10 CARTA DO PRESIDENTE DO CRF/MS: PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA Não somos e nem queremos ser médicos. Queremos ser farmacêuticos e que o nosso trabalho seja reconhecido. A prescrição farmacêutica veio para regulamentar um ato farmacêutico executado pelos profissionais há muito tempo com outros nomes: indicação, orientação, automedicação responsável, conselho, etc. Prescrição farmacêutica não é apenas PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS DE LIVRE DE PRESCRIÇÃO MÉDICA. É a orientação documentada que o paciente precisa para seguir seu tratamento; é a orientação da prescrição mal escrita pelo médico; é o estímulo a adesão do tratamento; é o encaminhamento para um profissional adequado, seja ele médico, dentista, nutricionista, educador físico, psicólogo, fisioterapeuta e tantos outros, cada um com a sua importância dentro do sistema de saúde. Em resumo, prescrição farmacêutica é a autorização para que o farmacêutico exerça a sua profissão de forma digna e documentada. É bom para o farmacêutico que sai do anonimato; é bom para o paciente que recebe um documento e, com isso, teremos rastreabilidade; é bom para o médico e profissionais da saúde que terão um aliado no controle da saúde do seu paciente. Mais uma vez afirmo: NÃO QUEREMOS OCUPAR ESPAÇO DE NINGUÉM, queremos apenas o que já é nosso por direito, queremos apenas a dignidade de trabalhar e registrar o nosso trabalho e, sobretudo, queremos a farmácia como ESTABELECIMENTO DE SAÚDE. Ronaldo Abrão. Pres. CRF/MS 11 12 SUMÁRIO Clínica e Prescrição Farmacêutica Assistência Primária à Saúde Medicamento Isento de Prescrição (OTC) e Medicamento de Prescrição Gerenciamento de Dor Escopolamina (ou Hioscina) Dor Abdominal e Espasmos Antibióticos Não Convencionais Interação Medicamentosa Intoxicações Dor de Cabeça e Enxaqueca (ou Migrânea) Acidente Vascular Cerebral ou AVC PARTE DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES Anatomia das Vias Aéreas Rinossinusite Otite Cera Compactada no Ouvido Aftas Lesões Ulcerativas da Cavidade Oral Tonsilite (amigdalite) e Faringite ou Faringoamigdalite Tosse Laringite (rouquidão) Gripe e Resfriado Comum 13 14 CLÍNICA E PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA INTRODUÇÃO O curso de farmácia possui diferentes disciplinas que, à primeira vista, parecem não se articular em uma unidade sistemática consistente. Pelo esquema abaixo, podemos ver que as disciplinas ensinadas, ao longo do curso, têm como objetivo comum o entendimento da farmacologia. E esta é a base para a prescrição de medicamentos. Sem entender química (geral, orgânica e inorgânica), fica muito difícil entender o mecanismo dos medicamentos. 15 14 Ricardo de Souza Pereira Por este motivo, o farmacêutico é um profissional indicado para prescrever medicamentos. A prescrição de um medicamento é algo complexo e o prescritor tem que compreender que cada organismo é único. E cada caso é um caso. O mais difícil é o paciente entender isto. E a explicação didática que deve ser dada a ele é: os tipos sanguíneos. Existem tipos compatíveis e incompatíveis. E o mesmo ocorre com os medicamentos. O que pode ser bom para o seu vizinho, pode não ser bom para você. E também temos o contrário: um medicamento bom para uma doença, pode ser também bom para combater outras doenças. São os medicamentos de reciclagem. Medicamentos de Reciclagem são aqueles com uso consagrado para uma doença, mas que é descoberto que tem ação para outra enfermidade diferente. Estes medicamentos podem economizar tempo e dinheiro, pois já foram testados e suas doses e contraindicações já são conhecidas. Muitas vezes os eventos adversos de um medicamento, no tratamento de uma doença, pode ter aplicação clínica para combater outras doenças para as quais precisamos de novos medicamentos, de forma rápida (Bernard, 2014). O exemplo prático é o verapamil (medicamento bloqueador de canais de cálcio usado para problemas de coração) que está sendo usado para evitar a degradação da cartilagem no caso da osteoartrite (Takamatsu et al., 2014). Nos capítulos deste livro, temos vários medicamentos de reciclagem. Outro exemplo é o anti-parasitário levamisol (conhecido comercialmente como Ascaridil ) que tem função imunoestimulante e consegue curar ulcerações bucais (aftas) e tonsilite. QUAL O MEIO PROPÍCIO PARA UMA DOENÇA SE DESENVOLVER? A nível molecular, a maioria das doenças ocorre em meio ácido (ph<7.0). Como, por exemplo: Cárie dental as bactérias da flora bucal liberam ácido láctico que destroem a hidroxiapatita dos dentes produzindo a cárie. Todo creme dental é uma espécie de sabão que eleva o ph bucal. Câncer as células cancerosas começam a produzir ácido láctico que é lançado para fora, destruindo a matriz de colágeno que as mantém fixas. Ao se libertarem, caem na corrente sanguínea e atingem novos locais produzindo as chamadas metástases. Doenças virais o vírus irá se instalar na célula e lançar seu material genético para ser multiplicado somente em ph 6.8 (levemente ácido). Diarreia algumas bactérias da flora intestinal ao produzir determinados ácidos orgânicos, tornam o meio mais propício para sua sobrevivência do que para outras espécies. E isto pode levar a uma liquefação das fezes. Corrimento vaginal - as bactérias da flora vaginal liberam ácido orgânico que promovem o aparecimento do corrimento vaginal. A gastrite é devido a liberação de ácido clorídrico pelas células parietais e a falta de proteção da mucosa gástrica. As demais doenças gástricas, como a úlcera, é provocada por este mesmo ácido. A esofagite (inflamação do esôfago) por refluxo gástrico, ocorre por causa do ácido clorídrico que é liberado do estômago e passa para o esôfago e órgãos adjacentes (boca, laringe, pulmão, etc...). As aftas bucais são outro exemplo de ph abaixo de 7.0. As aftas são ulcerações que aparecem na mucosa bucal. As bactérias presentes na flora bucal, colonizam a área descontinuada da mucosa e não deixam cicatrizar facilmente e isto, em alguns casos, demora uma ou duas semanas. Rara é a doença que se desenvolve em ph acima de 7.0. Veja a seguir alguns fatos interessantes a respeito da produção de ácido pelo organismo humano: 16 Clínica e prescrição farmacêutica 15 a) to meq de ácidos voláteis são produzidos, diariamente, pelo corpo e excretados como CO2 pelos pulmões; b) 1 meq / kg / dia de ácidos não voláteis (ácido sulfúrico e ácido fosfórico) são produzidos, diariamente, pelo corpo e excretados pelos rins; c) O ph dos fluidos do corpo é determinado pela quantidade de ácido produzido, a capacidade tamponante e a excreção do ácido pelos pulmões e rins; Os mais importantes tampões do corpo humano são: hemoglobina, proteínas plasmáticas e bicarbonato. O QUE OCORRE NO ORGANISMO COM A ADIÇÃO DE ÁCIDO EXTERNO? Por exemplo, tomar um refrigerante, café ou colocar vinagre na salada... Café ph 5 Vinagre ph 3 Refrigerante ph 3,4 Primeiro, o ácido extracelular liga-se a tampões, tampões intracelulares e, em seguida, finalmente, os sais alcalinos nos ossos; PCO2 é reduzida através da estimulação do centro respiratório; Finalmente, os rins aumentam a excreção de ácidos; Se todos esses mecanismos falharem, o paciente desenvolve acidemia, facilitando o aparecimento de doenças. ADIÇÃO DE ÁCIDO AO ORGANISMO HUMANO: OS PERIGOS DOS REFRIGERANTES (ph ácido): Problemas Gastro Intestinais. O ph médio de refrigerante é de 3,4. Eles podem levar ao aparecimento úlcera gástrica; Problemas dentários. A acidez é forte o suficiente para dissolver dentes e ossos; Formação de pedra nos rins. Devido ao aumento de depósitos de cálcio nos rins; Diabetes e outras desordens de açúcar no sangue; Obesidade. xarope de milho com alta concentração de frutose refrigerantes são bebidas açucaradas; Osteoporose. Ácido fosfórico, adicionados para dar gosto aos refrigerantes, está associado com a perda de cálcio; Baixo valor nutricional. Tem aditivos, como conservantes e corantes. Principalmente o corante AMARELO DE TARTRAZINA que pode desencadear crise de asma; Doenças Neurológicas e Adrenal por causa do excesso de cafeína. Pergunta prática: Algumas pessoas gostam de tomar refrigerantes gelados depois de cada refeição, adivinhe qual é o impacto? O corpo tem uma temperatura óptima de 37 o C para o funcionamento das enzimas digestivas. A temperatura do refrigerante frio é muito menor do que 37 graus Celcius, e muitas vezes, muito próximo a zero grau. Isto reduz a eficiência das enzimas e põe nosso sistema digestivo sob forte estresse que, como consequência digere menos comida. Na verdade, o alimento fica fermentado pelas bactérias da flora intestinal. Tais bactérias produzem gases com mau cheiro e toxinas que são absorvidos no intestino, e irão circular no sangue e ser entregue a todo o corpo. TRANSTORNO ÁCIDO-BASE Acidemia: abaixo do ph normal do sangue arterial. Alcalemia: acima do ph normal do sangue arterial. ACIDOSE: um processo que tende a acidificar fluidos corporais. Pode resultar de disfunção metabólica ou respiratória ou resposta compensatória. Exemplo: a) Acidose láctea - Condição fisiológica caracterizada pelo excesso de produção de ácido láctico, sua subutilização e ph baixo nos tecidos do corpo e sangue. É a causa mais comum de 17 16 Ricardo de Souza Pereira acidose metabólica em pacientes hospitalizados. Sinais e sintomas: vômito, náusea, hiperventilação, ansiedade, dor abdominal, letargia, anemia severa, hipotensão, batimento cardíaco irregular e taquicardia. A acidose láctea é caracterizada por níveis de lactato >5 mmol/l e ph sérico < 7,35 (Luft, 2001). Esta doença pode ser causada por uso normal de metformina e intoxicação por metformina em tentativas de suicídio (Fimognari et al., 2006; Yang et al., 2009), intoxicação por salicilato (Bartels and Lund- Jacobsen, 1986) e do antiviral fialuridina (McKenzie et al., 1995). O tratamento é feito com dicloroacetato que é utilizado na clínica há mais de 30 anos tanto para acidose láctea quanto para tratar patologias mitocondriais (Aynsley-Green et al., 1984; De Vivo, 1993; Kuroda et al., 1986, Stacpoole et al., 1997; 2008). b) Acidose hiperclorêmica - Condição fisiológica causada pela queda dos níveis de bicarbonato, e um aumento da concentração de cloreto plasmático. Este fato pode acontecer com diarreia severa. Se a diarreia for acompanhada de vômito, pode ocorrer alcalose hipoclorêmica (ph arterial maior que 7,5). O excesso de vômito (sem diarreia) pode causar também a alcalose hipoclorêmica. Nesses casos, os rins compensam a perda de cloreto mediante a conservação de bicarbonato. ALCALOSE: um processo que tende a alcalinizar fluidos corporais e podem levar a alcalemia. Pode resultar de disfunção metabólica ou respiratória ou resposta compensatória. A acidose e alcalose podem ou não estar associadas com o ph anormal na mesma direção. TRANSTORNO ÁCIDO BASE TRANSTORNO ÁCIDO-BASE SIMPLES DE ÁCIDO: quando há apenas um distúrbio primário TRANSTORNO ÁCIDO-BASE MIXTO: quando existem duas ou mais desordens primárias presentes ao mesmo tempo. Outro meio propício para uma doença se desenvolver é a falta de estrutura ao paciente. Um paciente de 60 anos de idade, com câncer, residindo no interior de Minas Gerais, que percorre 600 km (viagem ida e volta) com o objetivo de fazer quimioterapia em Belo Horizonte, não irá melhorar. O desgaste da viagem irá proporcionar um ambiente propício para a doença se propagar muito rápido. Vi vários casos assim. E nenhum médico, farmacêutico ou outro profissional de saúde para alertar os parentes ou cônjuges da situação grave. Um paciente que espera horas por uma junta médica atendê-lo, e recebe um comunicado que terá que ser atendido por mais um médico 5 dias depois, não ficará bem de saúde. A tensão nervosa causada pela espera e pela dúvida constante é algo muito complicado. Isso agrava a condição patológica e psíquica do paciente. Lembrando que o paciente tem que ser tratado com o devido respeito. Um profissional de saúde estressado e demasiado cansado não irá atender bem às pessoas. Nomenclatura comum das doenças: Doenças inflamatórias recebem o nome do órgão + a terminação ite : Exemplo: inflamação das articulações artrite Inflamação da vagina vaginite Inflamação dos ouvidos otite Doenças não inflamatórias recebem o nome do órgão mais a terminação ose. Exemplo: Vaginose Artrose 18 Clínica e prescrição farmacêutica 17 REFERÊNCIAS Aynsley-Green A, Weindling AM, Soltész G, Ross B, Jenkins PA. Dichloroacetate in the treatment of congenital lactic acidosis. J Inherit Metab Dis. 1984;7: 26. Bartels PD, Lund-Jacobsen H. Blood lactate and ketone body concentrations in salicylate intoxication. Hum Toxicol. 1986; 5: Bernard NJ. Osteoarthritis: Repositioning verapamil for Wnt of an OA treatment. Nat Rev Rheumatol. 2014; 10: 260. De Vivo DC. The expanding clinical spectrum of mitochondrial diseases. Brain Dev. 1993; 15:1-22. Fimognari FL, Pastorelli R, Incalzi RA. Phenformininduced lactic acidosis in an older diabetic patient: a recurrent drama (phenformin and lactic acidosis). Diabetes Care. 2006; 29: Kuroda Y, Ito M, Toshima K, Takeda E, Naito E, Hwang TJ, Hashimoto T, Miyao M, Masuda M, Yamashita K, et al. Treatment of chronic congenital lactic acidosis by oral administration of dichloroacetate. J Inherit Metab Dis. 1986; 9: Luft FC. Lactic acidosis update for critical care clinicians. J Am Soc Nephrol. 2001; 12 Suppl 17: S15-9. McKenzie R, Fried MW, Sallie R et al. (1995). Hepatic failure and lactic acidosis due to fialuridine (FIAU), an investigational nucleoside analogue for chronic hepatitis B. N. Engl. J. Med. 1985; 333: Stacpoole PW, Barnes CL, Hurbanis MD, Cannon SL, Kerr DS. Treatment of congenital lactic acidosis with dichloroacetate. Arch Dis Child. 1997; 77: Stacpoole PW, Kurtz TL, Han Z, Langaee T. Role of dichloroacetate in the treatment of genetic mitochondrial diseases. Adv Drug Deliv Rev. 2008; 60: Takamatsu A, Ohkawara B, Ito M, Masuda A, Sakai T, Ishiguro N, Ohno K. Verapamil protects against cartilage degradation in osteoarthritis by inhibiting Wnt/â-catenin signaling. PLoS One. 2014; 9: e Yang PW, Lin KH, Lo SH, Wang LM, Lin HD. Successful treatment of severe lactic acidosis caused by a suicide attempt with a metformin overdose. Kaohsiung J. Med. Sci. 2009; 25: 93 7. 19 20 CAPÍTULO 1 ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA À SAÚDE INTRODUÇÃO No capítulo III, artigo 15, parágrafo VIII, do antigo Código de Ética Farmacêutica de 1996 estava escrito: é dever do farmacêutico: aconselhar ou prescrever medicamentos de livre dispensação nos limites de atenção primária à saúde. Vamos começar este livro com os conceitos básicos para que todos os leitores (estudantes ou profissionais) possam entender. O QUE É ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE? Se define a atenção ou assistência primária à saúde como a assistência sanitária essencial baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente fundamentadas e socialmente aceitas, que são colocadas ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade mediante sua plena participação e a um custo acessível em todas e cada uma das etapas de seu desenvolvimento com um espírito de auto-responsabilidade e auto-determinação (Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud; Alma-Ata, Unión Soviética (serie de publicaciones Salud para Todos, No. 8, pp. 6-12; OMS & UNICEF, 1978 ) (Haggerty et al., 2007; Parker et al., 1976; Walt & Vaughan, 1982) AUTO-MEDICAÇÃO Estudos realizados na Europa e nos EUA revelam que entre 50% e 90% das doenças são inicialmente tratadas com automedicação; e somente um terço da população com algum malestar ou enfermidade consulta o médico (Balbani et al., 1996). Mota e colaboradores afirmam que a automedicação no século XXI será algo crescente e inevitável no mundo inteiro. Este tipo de conduta possui um papel muito relevante na saúde pública, seja diminuindo gastos para o governo ou aumentando os custos orçamentários e, caso não esteja bem orientada, pode tornarse um problema grave de saúde (Mota et al., 2000). O Farmacêutico, na farmácia, é o único profissional habilitado a informar sobre o uso ou não de medicamentos, quando na ausência da consulta médica. Diminuindo, assim, os possíveis efeitos adversos e o uso desnecessário de antibióticos MEDICAMENTOS DE LIVRE DISPENSAÇÃO ou OTCs São medicamentos vendidos sem retenção de receita médica. Também chamados 21 20 Ricardo de Souza Pereira de OTCs (do inglês: OVER THE COUNTER, ou seja, vendidos SOBRE O BALCÃO). Veja a seguir a lista dos OTCs: Medicamentos de Venda sem Exigência de Prescrição Médica I. Profiláticos da cárie. II. Anti-sépticos bucais. III. Soluções isosmóticas, de cloreto de sódio, para uso oftalmológico. IV. Produtos para uso oftalmológico, com ação emoliente ou protetora. Soluções isosmóticas de cloreto de sódio. V. Antiácidos simples, antiácidos com antifisépticos ou carminativos. Antifisépticos simples e carminativos (=antiflatulento). VI. Colagogos e coleréticos. VII. Laxantes suavizantes e emolientes. Laxantes incrementadores do bolo intestinal. VIII. Absorventes intestinais. IX. Digestivos contendo exclusivamente enzimas. X. Suplementos dietéticos com vitaminas. Suplementos dietéticos proteicos. Produtos para dietas especiais. XI. Tônicos e reconstituintes para uso oral. XII. Vitamina B1, Vitamina B6, Vitamina C. Associações de Vitamina B1 com até três Vitaminas do Complexo B. Complexo B. Associações do Complexo B com até outras três Vitaminas. Polivitamínicos com cinco ou mais vitaminas. Polivitamínicos com minerais. XIII. Hidratantes eletrolíticos orais. XIV. Preparações contendo ferro. XV. Emolientes e protetores da pele e mucosas. Ceratolíticos e ceratoplásticos. Agentes cicatrizantes, adstringentes e rubefacientes. Anti-sépticos e desinfetantes. XVI. Analgésicos não narcóticos. XVII. Balsâmicos e mucolíticos. Ungüentos percutâneos. Inalantes tradicionais. XVIII. Antiinflamatórios não esteroidais de uso tópico. XIX. Produtos fitoterápicos. Portanto, estes são os medicamentos/ produtos cuja dispensação prescinde de prescrição médica, pelo que o farmacêutico pode vendê-los sem a mesma A IMPORTÂNCIA DO FARMACÊUTICO SEGUNDO A OMS Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o Farmacêutico, freqüentemente, constitui a única forma de informação para o paciente que se automedica, por isso sua intervenção é fundamental para, o melhor uso de medicamentos (Balbani et al., 1996) QUEM PODE PRESCREVER MEDICAMENTOS NO BRASIL? O médico, o médico veterinário e o dentista. O farmacêutico, de acordo com a resolução nº 586, publicada no DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO em 25 de setembro de 2013, pode realizar prescrições básicas de medicamentos sem tarja e, desde que haja diagnóstico médico prévio, os medicamentos com tarja O QUE É RECEITA? Na prática, são instruções (não cirúrgicas) escritas por um profissional de saúde (médico, dentista, farmacêutico ou veterinário) descrevendo a forma e a dosagem de um medicamento a ser usado por um paciente. Estas instruções escritas precisam de algumas normas de acordo com o grau de periculosidade do medicamento, do tipo de paciente, dentre outros. 22 Assistência primária à saúde 21 A Portaria 344/98 define receita como: Receita - Prescrição escrita de medicamento, contendo orientação de uso para o paciente, efetuado por profissional legalmente habilitado, quer seja de formulação magistral ou de produto industrializado TIPOS DE RECEITA Os tipos de receitas variam de acordo com o tipo do medicamento (ou substância), ou seja, de acordo com a restrição ao uso e o grau de periculosidade do medicamento. Temos os seguintes tipos: Receita simples (que na verdade pode ser branca ou não): é utilizado para a prescrição de medicamentos anódinos e medicamentos de tarja vermelha com os dizeres venda sob prescrição médica, e segue as regras descritas na lei / 73. Receita de Controle Especial (conhecida com Receita branca carbonada ): é utilizado para a prescrição de medicamentos de tarja vermelha com os dizeres venda sob prescrição médica - só pode ser vendido com retenção da receita, como substâncias sujeitas a controle especial, substâncias retinoicas de uso tópico, substâncias imunossupressoras, substâncias anti-retrovirais, substâncias anabolizantes, antidepressivos etc. Este tipo de receituário segue, além da lei 5.991/ 73, a Portaria nº 344/98 da ANVISA e têm na sua maioria os medicamentos da lista C1. Receita azul ou Receita B: É um impresso especial, padronizado, na cor azul, contendo a sigla do estado e a letra B em destaque. Seu formato é retangular e de tamanho reduzido, diferente de todas as demais receitas citadas. É usada para prescrição de medicamentos ou drogas com tarja preta, os quais exige um rigoroso controle, onde as substâncias pertencem às listas B1 e B2. A notificação de Receita somente poderá conter um produto farmacêutico da relação B. Receita amarela ou Receita A: A notificação A é impressa em papel amarelo, contendo a sigla do estado e a letra A em destaque. A Notificação de Receita somente poderá conter um produto farmacêutico da lista de substâncias da relação A. Seu formato é retangular e de tamanho reduzido, igual no tamanho das receitas B. A denominação foi dada porque são todos potentes analgésicos (derivados da morfina). Receita Especial para Lista C2 (retinoides de uso sistêmico): A Notificação de Receita Especial é de cor branca e é utilizada para prescrição de medicamentos a base de substâncias constantes da lista C2 (retinoides de uso sistêmico). Ele tem um símbolo indicativo: no caso da prescrição de retinoicos deverá conter um símbolo de uma mulher grávida, recortada ao meio, com a seguinte advertência: Risco de graves defeitos na face, nas orelhas, no coração e no sistema nervoso do feto O ATENDIMENTO PRIMÁRIO À SAÚDE NA PRÁTICA DA FARMÁCIA Um dos aspectos da assistência primária é que os pacientes vêm diretamente da rua. Assim, algumas pessoas com dor de garganta estarão com amigdalite. Outras, podem estar com câncer de esôfago. Os pacientes chegam da rua, de maneira não selecionada, com o que é chamado de problema não-diferenciado. A queixa do paciente pode ser cansaço. Durante a anamnese, o farmacêutico tem que obter dados suficientes para partir do provável cansaço para o que realmente está acontecendo com aquele paciente ANAMNESE (OU ANAMNÉSIA) É a informação que é obtida pelo profissional de saúde através de perguntas 23 22 Ricardo de Souza Pereira específicas feitas ao paciente. É feita da cabeça para os pés e de dentro para fora. O processo de anamnese começa com uma pergunta abrangente e rapidamente passa para o âmbito específico. Se o paciente está se queixando de dor de estômago, então o farmacêutico deve perguntar onde exatamente é a dor PROBLEMAS QUE MAIS APARECEM NA ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA PERDA DE PESO Se um paciente de 80 quilos perdeu 20kg (vinte quilos) em seis meses sem fazer dieta, esse pode ser um motivo de preocupação. Todas as possibilidades podem ser consideradas: da depressão ao câncer, passando pelo HIV. Em muitos casos, a causa nunca poderá ser identificada apenas com uma anamnese na farmácia e/ou drogaria; FADIGA É aguda ou crônica? A fadiga aguda pode representar desde a pura e simples falta de descanso suficiente até problemas com medicamentos. A fadiga que dura mais de 6 meses é considerada crônica. Entretanto, menos de 5% dos pacientes atendem aos critérios oficiais de Síndrome da Fadiga Crônica. TONTEIRA Onde a tonteira parece afetar o paciente? Na cabeça ou no corpo? Um dos primeiros passos é identificar o tipo de tonteira. Pode ser vertigem, que é a sensação de que os objetos estão se movendo ou inclinando. A tonteira pode ser prenúncio do desmaio. Pode ser sentida como um problema de equilíbrio ou de falta de firmeza ao ficar de pé ou andar. Também existem outros tipos de tonteira e ela pode ir e vir ou durar longos períodos. TOSSE É a expulsão súbita e forçada de ar dos pulmões, através da boca. É considerada crônica se durar mais de 3 semanas. As variedades incluem: gotejamento pós-nasal (presença de catarro no fundo da garganta) (Figura 7.10), sintomas semelhantes aos da asma, tosse relacionada a azia ou problemas relacionados a outras causas (como o uso de determinados medicamentos como o captopril). DOR NO PEITO - É súbita e aguda o suficiente para o paciente não poder esperar pela consulta regular durante o horário comercial? Esse tipo de sintoma é chamado de dor no peito emergente. A dor no peito, em geral, é causada por uma distensão muscular, azia ou algum outro problema relativamente secundário; mas também pode ser sinal de um ataque cardíaco. Deve-se determinar se o problema é secundário ou uma possível ameaça à vida do paciente. Neste último caso, o paciente deve ser encaminhado com urgência para o médico especialista COMO FAZER A ANAMNÉSIA? A) Identificação do paciente B) Queixa Principal C) Interrogatório Sintomatológico: Alimentação (ingere comida gordurosa? Ingere verduras e legumes?) Habitação? O local onde reside é úmido ou seco? Fica fechado por todo o dia? etc.) Pratica atividades físicas? Vícios (uso de álcool, fumo, drogas, Condições Sócio-Econômicas e Culturais (Como vai o trabalho? Qual a ocupação atual e anterior? Ambiente de trabalho é muito seco ou muito úmido? Possui ar condicionado?) Vida conjugal (solteiro, casado, divorciado? Tem filhos?) Doenças Crônicas? (diabetes, hipertensão, etc.) Fez alguma cirurgia? Tem alguma alergia? Algum caso de internação? Antecedentes Pessoais (fisiológicos e patológicos); 24 Assistência primária à saúde 23 Familiares (saúde dos pais, irmãos, cônjuge, filhos). Sintomas Gerais: febre, astenia (=fraqueza), alteração de peso, sudorese, calafrios, pruridos, alteração de revestimento cutâneo, alteração do desenvolvimento físico. Todas estas informações devem ser anotadas com o nome, endereço e telefone do paciente. Muitas perguntas podem levar a nenhuma conclusão. Isso não é ruim, pois excluir possibilidades da lista de doenças potenciais é um avanço O QUE É DOENÇA? É uma condição anormal, composta de sinais e/ou sintomas específicos, que afeta o organismo (seja animal ou vegetal). É, frequentemente, interpretada como uma condição médica associada. Em uma visão geral, a maioria das doenças ocorre em meio ácido (ph < 7,0). Veja os exemplos a seguir: Cárie dental as bactérias da flora bucal liberam determinados ácidos orgânicos, que destroem a hidroxiapatita dos dentes, produzindo a cárie. Todo creme dental é uma espécie de sabão que eleva o ph bucal. Câncer as células cancerosas começam a produzir ácido láctico que é lançado para fora, destruindo a matriz de colágeno que as mantém fixas. Ao se libertarem, caem na corrente sanguínea e atingem novos locais produzindo as chamadas metástases. Doenças virais o vírus irá se instalar na célula e lançar seu material genético para ser multiplicado somente em ph 6.8 (levemente ácido). Diarreia algumas bactérias da flora intestinal ao produzir determinados ácidos orgânicos, tornam o meio mais propício para sua sobrevivência do que para outras espécies. E isto pode levar a uma liquefação das fezes. Corrimento vaginal - as bactérias da flora vaginal liberam ácidos orgânicos que promovem o aparecimento do corrimento vaginal. A gastrite é devido a um excesso de liberação de ácido clorídrico pelas células parietais. As demais doenças gástricas como a úlcera gástrica é provocada por este mesmo ácido. A esofagite (inflamação do esôfago) por refluxo gástrico, ocorre por causa do ácido clorídrico que é liberado do estômago e passa para o esôfago e órgãos adjacentes (boca, laringe, pulmão, etc...). As aftas bucais são outro exemplo de ph abaixo de 7.0. As aftas são ulcerações que aparecem na mucosa bucal. As bactérias presentes na flora bucal, colonizam a área descontinuada da mucosa e não a deixam cicatrizar facilmente. Por esta razão, em alguns casos, a cicatrização demora uma ou duas semanas. Rara é a doença que se desenvolve em ph acima de SINTOMAS E SINAIS Os sintomas são do que o paciente se queixa; Os sinais são o que você encontra no exame (o que você vê) OS 4 SINAIS VITAIS a) pulso; b) pressão arterial; c) temperatura; d) respiração a PULSO O pulso (ou frequência cardíaca) é medido no punho, no pescoço, nas têmporas, na virilha, atrás dos joelhos, ou no peito do pé. Nessas áreas, a artéria passa perto da pele. Para medir o pulso no punho, coloque os dedos indicador e médio sobre o lado de dentro do punho oposto, abaixo 25 24 Ricardo de Souza Pereira da base do polegar. Pressione firmemente com os dedos esticados até que sinta o pulso. Para medir o pulso no pescoço, coloque os dedos indicador e médio imediatamente ao lado do pomo-de-adão, na parte macia e oca. Pressione firmemente até localizar o pulso. Quando achálo, conte os batimentos por um minuto (ou por 30 segundos e multiplique por 2). Isso lhe dará os batimentos por minuto. Como se preparar para o exame: se o objetivo for determinar a frequência cardíaca em repouso, o paciente deve ter descansado por pelo menos 10 minutos. Já a frequência cardíaca em exercício é obtida enquanto o paciente se exercita. O que se sente durante o exame: uma leve pressão dos dedos. Motivos pelos quais o exame é realizado: o exame é útil para a monitorização das condições médicas. Em situações de emergência, a frequência cardíaca pode ajudar a determinar se o coração do paciente está batendo. Durante a prática de exercícios, ou logo após, a frequência cardíaca pode fornecer informações sobre o nível de aptidão física e sobre as condições de saúde da pessoa. Convenciona-se como frequência normal no ser humano uma frequência cardíaca entre 60 e 100 batimentos por minuto. A partir de 100, inclusive, considera-se que há taquicardia. Abaixo de 60 é considerado bradicardia. A frequência normal no adulto é em torno de 72 bpm b PRESSÃO ARTERIAL Pressão arterial normal: 120/80 130/70 90/60 Quando a diferença entre a mínima e a máxima é grande, o farmacêutico deve aconselhar o paciente a consultar um cardiologista para verificar a existência de sopro no coração. Pressão alta (hipertensão): PA sistólica (pressão máxima) > 139 PA diastólica (pressão mínima) > 89 Pressão baixa (hipotensão): PA sistólica (pressão máxima) < 100 PA diastólica (pressão mínima) < 60 Estas medidas correspondem a uma média geral da população. Existem poucas pessoas que a pressão arterial normal é 100/60 e quando a medida está em 120/80 (considerada normal para a maioria), estes pacientes descrevem sintomas desagradáveis. Na maioria dos casos, a pressão alta não apresenta sintomas e, por esta razão, ela deve ser medida sempre e anotada com data e hora c TEMPERATURA TEMPERATURA DO CORPO HUMANO: Através de eficientes mecanismos nosso corpo tem sua temperatura central mantida constante, tendo uma pequena variação de apenas ± 0,6 C (exceto em situação febril). Um ser humano pode permanecer nu em uma faixa de temperatura ambiente entre 13 C a 70 C e, mesmo assim, sua temperatura corporal é mantida praticamente constante. Ao contrário da temperatura central, a temperatura cutânea varia conforme a temperatura ambiente. A temperatura central média de um ser humano fica na faixa de 36,7 C e 37 C, quando medida na boca. Porém pode variar quando se pratica atividades físicas intensas ou quando se está exposto a temperaturas ambientais severas. 26 Assistência primária à saúde 25 Uma ampla gama de temperaturas normais é encontrada em várias partes do organismo humano (Laupland, 2009): Temperatura sob o braço (axilar) ou na orelha é de ou ao longo de 37,2 C (99,0 F) Temperatura na boca (por via oral) é igual ou mais de 37,7 C (99,9 F) (Barone, 2009). Temperatura no ânus (reto / retal) está por volta de 37,5-38,3 C (99,5-100,9 F) (Axelrod & Diringer, 2008; Laupland, 2009) Figura Termômetro mostrando escala de temperatura em Celcius ( C). A febre ocorre quando estas temperaturas estão acima de certo ponto (veja tabela 1.1). Tabela Classificação de temperatura corporal.. Classificação de Temperatura Interior do organismo (retal, esofágica, etc.) (Marx, 2006) Hipotermia <35.0 C (95.0 F) (Hutchinson, 2008) Normal C ( F) Febre > C ( F) (Axelrod & Diringer, 2008; Laupland, 2009) (Axelrod & Diringer, 2008; Laupland, 2009) Hipertermia > C ( F) (Trautner et al., 2006) Hiperpirexia > C ( F) Nota: A diferença entre febre e hipertermia é o mecanismo d RESPIRAÇÃO A respiração é o processo que movimenta o ar para dentro e para fora dos pulmões. Ela é um sinal vital. Se uma vítima de acidente está inconsciente, a respiração pode ser vista com o auxílio de um espelho perto do nariz ou da boca. Se a pessoa estiver viva, a imagem do espelho ficará embaçada e O QUINTO SINAL VITAL: DOR Alguns especialistas consideram a dor como um quinto sinal vital (Lynch, 2001; Mularski, 2006). Alguns capítulos deste livro serão dedicados ao gerenciamento da dor. Dor - investigar início, intensidade, localização, duração, periodicidade, fatores que melhoram ou pioram, extensão; Deformidades - investigar localização, mecanismo, progressão, associação dolorosa; Incapacidade Funcional - investigar causa, localização, extensão, diminuição da amplitude articular, sinais dolorosos associados, debilidade muscular; Alguns sintomas - tontura, falta de tato, dispneia (dificuldade na respiração), deformidade, incapacidade, etc. 27 26 Ricardo de Souza Pereira HISTÓRICO DO PACIENTE (ANAMNÉSIA ou ANAMNESE) Determine o sintoma (exemplo: depressão = tristeza profunda e crônica); Quando começou a sentir os sintomas? Na época em que começou a sentir os sintomas, o que aconteceu? Foi sequestrado? Assaltado? Morreu alguém da família? Use o sintoma guia como fio condutor da história; Estabeleça relações com outras queixas (exemplo: Sente ansiedade? Angústia? Irritação nervosa por coisas fúteis alimentando a raiva por dias? Insônia? Ideias de morte e suicídio?); Verifique se a história referida tem início, meio e fim EXAME FÍSICO O exame físico deve ser feito com boa iluminação, em local adequado e dispondo de instrumentos adequados para cada tipo de avaliação. a) Inspeção b) Palpação c) Testes Específicos INSTRUMENTOS USADOS PARA O EXAME FÍSICO: *Estetoscópio *Esfigmomanômetro (Instrumento utilizado na medição da pressão arterial) *Abaixador de língua (ou cataglosso) *Lanterna *Termômetro Martelo Neurológico Diapasão *Fita Métrica *Alfinete *Algodão Tubos de Ensaio com água quente e fria * Instrumentos mais comuns para o atendimento primário à saúde a INSPEÇÃO Pode ser panorâmica ou localizada; Deve ser feita com boa iluminação; A região a ser examinada deve estar desnuda; Deve-se ter conhecimento das superfícies corporais; Inspeção frontal e tangencial. OBJETIVOS DA INSPEÇÃO: a) Procurar sinais que significam desvios da estrutura, da função e ainda problemas secundários; b)pontos importantes a serem avaliados (olhos, pele, ouvidos, sistema respiratório, exame neurológico, etc.). INSPEÇÃO DE SINAIS: Quando você olhar nos olhos dos pacientes é importante saber: O movimento dos olhos é adequado? As pupilas reagem à luz? As córneas estão normais? (veja o exemplo a seguir) Doença de Wilson: caracterizada pelo depósito de pigmentos de cobre de cor marrom dourado na periferia da córnea (chamados de aneis de Kayser-Fleischer). Veja figura 2.1; Aumento de cobre na urina e aumento nos níveis hepáticos de cobre; Diminuição da ceruloplasmina sérica. 28 Assistência primária à saúde 27 Artropatia ocorre em 50% dos pacientes Outro sinal da Doença de Wilson é a cor das mãos. Elas ficam amarelas devido ao problema de fígado (paciente hepatopata ou doente do fígado). Veja figura 3.1. Figura Anel de Kayser-Fleischer (Doença de Wilson) anel de cor marrom indicado pela seta foto gentilmente cedida pelo Dr. Hiroko Kodama, Department of health Dietetics, Teikyo Heisei University, Toshima-ku, Tokyo, Japão. Sinais e sintomas da Doença de Wilson: Alterações neurológicas são: Mudanças de Personalidade Rigidez Tremor Disfagia Convulsões ou espasmos Disartria (dificuldade para movimentar as articulações) Alterações hepáticas: Cirrose Colestase (detenção, devida a causas diversas, do fluxo biliar) Hepatite Figura Um exemplo de sinal: carotenemia (mão amarela). Foto gentilmente cedida pelo Dr. Sandeep Julka, Department of Endocrinology, Synergy Hospital, Indore, Madhya Pradesh, Índia. Carotenemia (mão com coloração amarela) é uma condição clínica caracterizada por pigmentação amarela da pele (xantoderma) e aumento dos níveis de beta-caroteno no sangue. Na maioria dos casos, a condição ocorre pelo consumo prolongado e excessivo de alimentos ricos em caroteno, como cenoura, abóbora e batata-doce (Hoerer et al., 1975). Muitos indivíduos com diabetes têm níveis elevados de caroteno no soro, mas apenas 10% desses indivíduos apresentam coloração amarelada da pele. Carotenemia pode estar relacionada com os hábitos alimentares restritos, hiperlipidemia, ou um defeito na conversão de caroteno em vitamina A no fígado (Rabinowitch, 1928;.. Julka et al, 2013). O paciente com doença de Wilson pode ter este sinal: mão amarela (que indica problema hepático). Tratamento (Doença de Wilson): Até 1951 a Doença de Wilson era fatal. Então, descobriu-se que um quelante (Dpenicilamina) usado para intoxicação com 29 28 arsênico (trióxido de arsênio As O ), aumentava 2 3 a excreção urinária de cobre, resultando na reversão do tremor e rigidez da doença. D-Penicilamina (não confunda com penicilina). É um metabólito da penicilina, sem propriedades antibióticas. Ricardo de Souza Pereira Outro exemplo de sinal na pele: Pápulas pruríticas, mostradas na figura 5.1, apareceram depois que um corretor de imóveis visitou uma casa que tinha vários animais de estimação (gatos e cachorros). O que podem ser? A dose em pacientes maiores de 5 anos de idade é de 1g/dia v.o. em duas ou quatro doses fracionadas com o estômago vazio (as crianças menores devem receber 0,5g/dia). Os pacientes tem que receber piridoxina (vitamina B6) em dose única de 25mg/dia v.o. e devem reduzir o mínimo a ingestão de alimentos ricos em cobre (por exemplo, mariscos, chocolate, fígado, nozes e cogumelos), todavia não é obrigatório seguir estritamente uma dieta pobre em cobre. Associado com a D-penicilamina, pode ser usado Sulfato de Zinco (100 mg por dia). O zinco inibe a absorção de cobre no trato gastrointestinal; Pode ser receitado um colagogo (medicamento que induz a secreção biliar). Figura 5.1: pápulas pruríticas São picadas de pulgas! Picadas de pulgas apresentam como pápulas prurídicas sobre a superfície exposta da pele, especialmente em extremidades inferiores e tornozelos, genitais, axilas, etc. A coceira é o resultado de uma substância anticoagulante da saliva da pulga que é injetada antes do sangue ser sugado; Pulgas de cachorros e gatos (Ctenocephalides canis e Ctenocephalides felis) e pulgas de ratos (Xenopsylla cheopis) se alimentam do sangue de seres humanos e outros animais de sangue quente; Pulgas são vetores de organismos causadores de doenças, incluindo Yersinia pestis (peste), Rickettsia typhi (tifo), Rickettsia felis, and Bartonella henselae (doença da coceira de cachorro); Figura Efeito quelante de moléculas de Dpenicilamina ao redor de íon cobre 2+ (Cu ). Areas afetadas pelas picadas devem ser limpas. Compressas secas e corticosteroides tópicos podem ajudar a diminuir a coceira. Antibióticos devem ser usados somente em caso de superinfecção, o qual ocorre devido a uma coceira intensa; O ambiente deve ser limpo e fumigado, especialmente as áreas onde ficam os animais de estimação. 30 Assistência primária à saúde 29 CURIOSIDADES SOBRE AS PULGAS: Pulgas medem de 2 a 3 mm de comprimento, mas podem pular até 20,3 cm verticalmente e até 40,6 cm horizontalmente; Depois de se alimentar de sangue, a fêmea põe seus ovos, e pode pôr até ovos durante sua vida; Para cada pulga vista, existem de 10 a 100 pulgas na área provável a ser mordida; sendo que talvez apenas um membro de uma família é visto (Azad et al., 1997; Hutching & Burnett, 1993; Sousa, 1997; Williamson, 1995). responsável por 3 milhões de mortes por ano (Fradin, 1998). Outro exemplo de sinal: síndrome da unha branca ou leuconiquia PREVENÇÃO CONTRA PICADA DE INSETOS (pulgas, pernilongos, mosquitos, etc..): uma patente registrada nos EUA mostra uma fórmula interessante, por via oral, para prevenir picadas de insetos contendo: tiamina (vitamina B1), riboflavina (vitamina B2), niacina (vitamina B3), ácido pantotênico (vitamina B5), piridoxina (vitamina B6), ácido fólico ou folato (vitamina B9), cianocobalamina (vitamina B12), colina, inositol, d-biotina, ácido paraaminobenzóico e lecitina. O cheiro exalado pela pele é um bom repelente de insetos. (Sarah, 2006). A fórmula que mais aproxima desta, é o Complexo B da Bayer (marca Beneroc ) tomar 3 ou 4 comprimidos antes de ir pescar, ou então, o Protexid ( - tomar duas cápsulas por dia. Várias espécies de insetos voadores e rastejantes, incluindo mosquitos, carrapatos, moscas, mosquitos e pulgas picam seres humanos. Esses insetos transmitem mais de 100 bactérias, protozoários, parasitas, e riquetsioses para os seres humanos em todo o mundo. Os mosquitos transmitem mais doenças para os seres humanos do que qualquer outro inseto, e são os vetores responsáveis pela transmissão de várias formas de encefalite viral, febre amarela, dengue, filariose bancroftiana, e poliartrite epidêmica; mais de 700 milhões de pessoas são infectadas anualmente. A malária, que é transmitida pela picada de um mosquito infectado com o protozoário Plasmodium sp., é Figura Leuconiquia estriada (faixas brancas ao longo da unha) e punctata (pontos brancos). Unhas não são apenas um aspecto importante da aparência externa; elas também são espelhos da constituição interna e estado nutricional. Alterações das unhas por causa de deficiências nutricionais são, em sua maioria, pequenas e não-específicas. Muitas vezes, é difícil suspeitar de um estado de deficiência nutricional apenas observando alterações nas unhas (Seshadri & De, 2012). Síndrome da Unha Branca pode ser também chamada de leuconiquia que é classificada em parcial, total, estriada, transversal e punctata. As mais comuns são a punctata (consiste em um ou mais pontos brancos na unha) e a estriada (constituindo de faixas brancas ao longo da unha), mostradas na figura 6.1. Estas duas indicam possível deficiência de vitamina B6 no organismo da pessoa. A deficiência desta vitamina além de deixar a unha com manchas brancas, pode também deixa-las quebradiças. A leuconiquia total pode ocorrer quando o paciente tem problemas de coração, problemas renais, pneumonia, hipoalbuminemia, envenenamento por arsênico e falta de vitamina B6 (Cashman & Sloan, 2010; Jacobsen et al., 2012; Seshadri & De, 2012). 31 30 Ricardo de Souza Pereira Sinais (boca): A examinar a boca do paciente, o profissional de saúde poderá encontrar sinais que possam indicar alguma patologia. Por exemplo: aftas (ulcerações bucais), tonsilite (figura 7.1), gotejamento pós-nasal, fungos, etc... Figura Sinais que demonstram tonsilite (amigdalite ou inflamação das amígdalas): as amígdalas parecem vermelhas, inchadas e revestidas com pus. A parte de trás da boca e da garganta aparece avermelhada. Pode haver uma dificuldade em abrir a boca e mau hálito devido à infecção. A língua parece revestida e peluda. Um revestimento cinza ou branco de descarga irá revestir as amígdalas. Esta descarga é uma secreção das bactérias que infectam as amígdalas (e alimentam do muco) e saem através das criptas (espaços) das tonsilas (vulgarmente chamadas de amígdalas). Podem produzir depósitos amareloesbranquiçados chamados de tonsiólitos b PALPAÇÃO Quase sempre deve ser realizada junto com a inspeção, sendo uma maneira de obter dados, das condições de saúde do paciente, através do tato e da pressão. A palpação pode ser feita com a parte dorsal da mão, com a parte ventral da mão e por digitopressão (com a ponta dos dedos). O profissional de saúde deve ter cuidado com a intensidade aplicada (figura 8.1). A palpação pode, também, ser feita pela própria pessoa com o objetivo de detectar câncer de mama (figura 9.1). 32 Assistência primária à saúde 31 Figura Palpação por digitopressão. Figura Auto-palpação de nódulos linfáticos aumentados na região das axilas (detecção de câncer de mama) ESTUDO DE CASO Três irmãos saudáveis, com 4, 7 e 10 anos, com ginecomastia pré-púbere doença rara que leva ao crescimento dos seios em homens préadolescentes. O que estava acontecendo para aparecer esta doença nos meninos? O Dr. Henley e colaboradores diagnosticaram que o problema estava na lavanda e melaleuca presente nos sabonetes, hidratantes, xampus usados pelos meninos. Estudos de expressão genética em células cancerosas de mamas desenvolvidas em 33 32 Ricardo de Souza Pereira laboratório demonstraram que a lavanda e melaleuca podem mimetizar os estrógenos (hormônio sexual feminino primário), e inibir os andrógenos, (o hormônio sexual masculino primário) (Henley et al., 2007). Este estudo de caso é um exemplo prático de que o clínico tem que procurar a causa do problema. O profissional de saúde deverá agir como um verdadeiro detetive investigando tudo que o paciente está usando: sabonete, comida, residência, roupas, etc.. NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. REFERÊNCIAS Axelrod YK, Diringer MN. Temperature management in acute neurologic disorders. Neurol Clin. 2008; 26: Azad AF, Radulovic S, Higgins JA, Noden BH, Troyer JM. Flea-borne rickettsioses: ecologic considerations. Emerg Infect Dis. 1997; 3: Balbani APS., Sanchez TE, Butugan O. Tratamento da sinusite aguda em crianças nas famílias do interior de São Paulo. Rel. Paul. Pediatria. 1996; 14: 158. Barone JE. Fever: Fact and fiction. J Trauma. 2009; 67: Cashman MW, Sloan SB. Nutrition and nail disease. Clin Dermatol. 2010; 28: Fradin MS. Mosquitoes and mosquito repellents: a clinician s guide. Ann Intern Med.1998; 128: Haggerty J, Burge F, Lévesque JF, Gass D, Pineault R, Beaulieu MD, Santor D. Operational definitions of attributes of primary health care: consensus among Canadian experts. Ann Fam Med. 2007; 5: Henley DV, Lipson N, Korach KS, Bloch CA. Prepubertal gynecomastia linked to lavender and tea tree oils. N Engl J Med. 2007; 356: Hoerer E, Dreyfuss F, Herzberg M. Carotenemic, skin colour and diabetes mellitus. Acta Diabetol Lat. 1975; 12: Hutchins ME, Burnett JW. Fleas. Cutis. 1993; 51: Hutchison JS, Ward RE, Lacroix J, Hébert PC, Barnes MA, Bohn DJ, Dirks PB, Doucette S, Fergusson D, Gottesman R, Joffe AR, Kirpalani HM, Meyer PG, Morris KP, Moher D, Singh RN, Skippen PW. Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children. N Engl J Med. 2008; 358: Jacobsen E, Blenning C, Judkins D. Clinical inquiry: What nutritional deficiencies and toxic exposures are associated with nail changes? J Fam Pract. 2012; 61: Julka S, Jamdagni N, Verma S, Goyal R. Yellow palms and soles: A rare skin manifestation in diabetes mellitus. Indian J Endocrinol Metab. 2013; 17: S Laupland KB. Fever in the critically ill medical patient. Crit Care Med. 2009; 37: S Lynch M. Pain as the fifth vital sign. J Intraven Nurs. 2001; 24: Marx J. Rosen s emergency medicine: concepts and clinical practice. Mosby/Elsevier. 2006; p ISBN Mota DM, Marques RFO, Fernandes MEP. A Farmácia comunitária, a automedicação e o Farmacêutico: projeções para o século XXI. 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Primary health care: what does it mean? Trop Doct. 1982; 12: Williamson B. Eradicating fleas. BMJ. 1995; 310: 672. 34 CAPÍTULO 2 MEDICAMENTO ISENTO DE PRESCRIÇÃO (OTC) E MEDICAMENTO DE PRESCRIÇÃO O QUE É OTC OU MEDICAMENTO ISENTO DE PRESCRIÇÃO? OTC é a sigla em inglês de Over the Counter (sobre o balcão), ou seja, são medicamentos que não precisam de receita de um médico, dentista ou veterinário. Precisam de autorização da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para serem comercializados e, para isto, é necessária base científica provando eficácia e segurança.þ Em um sentido amplo, medicamentos livre de dispensação ou livre de prescrição ou OTCs incluem medicamentos herbáceos e suplementos nutricionais MEDICAMENTO OTC E SOB PRESCRIÇÃO Medicamento OTC é aquele disponível sem necessidade de receita. Mesmo este tipo de medicamento é possível de provocar efeitos colaterais (como será visto no capítulo sobre INTOXICAÇÕES) e, por isto, é necessária a supervisão de um farmacêutico habilitado para a recomendação e prescrição deste tipo de medicamento (Tsuyuki et al., 2012). Medicamentos de prescrição são medicamentos disponíveis somente por prescrição (receita) de um profissional de saúde autorizado como, por exemplo, um médico, veterinário, dentista ou farmacêutico MEDICAMENTOS CONTROLADOS Estes medicamentos exigem retenção da receita médica que pode ser azul ou branca. Este tipo de medicamento tem uma tarja vermelha ou preta com a inscrição Venda sob prescrição médica Só pode ser vendido com retenção de receita PRESCRIÇÃO MÉDICA E FARMACÊUTICA PODE O MÉDICO PRESCREVER MEDICAMENTOS CONTROLADOS PARA SI MESMO OU PARA SEUS FAMILIARES? Não. A portaria nº 19, de , da Secretária Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde dispõe no seu artigo 21: É vedado ao médico receitar entorpecente para pessoa da própria família, pais, irmãos, esposa e filhos ou assumir responsabilidade de tratamento de pessoa que requeira o uso de medicação entorpecente. O Artigo 14 do Código de Ética Médica diz que o médico está impedido de prescrever para 35 34 Ricardo de Souza Pereira familiares (pais, avós, irmãos, esposa, filhos, netos, primos, etc...) produtos controlados e entorpecentes. O art. 21 do Decreto-lei nº /3 estabelece que: ao profissional que prescrever ou administrar entorpecentes para alimentação da toxicomania será cassada pelo diretor geral do Departamento Nacional de Saúde Pública, no Distrito Federal, e nos Estados pelo respectivo diretor dos serviços sanitários, a faculdade de receitar essa medicação, pelo prazo de um a cinco anos, devendo ser o fato comunicado às autoridades policiais para a instauração do competente inquérito e processo criminal. E O CIRURGIÃO-DENTISTA? Conforme disposto na Portaria SVS/MS nº. 344/98, o cirurgião-dentista somente pode prescrever substâncias e medicamentos sujeitos ao controle especial para uso odontológico (artigo 38 e 55, 1º), ou seja, a portaria permite aos dentistas prescreverem medicamentos de Receita A e B. Não existe uma lista do que deve ou não ser prescrito. O cirurgião-dentista não pode prescrever, por exemplo, medicamentos para obesidade (anorexígenos), anabolizantes, déficit de atenção e hiperatividade, depressão, epilepsia, doença de Parkinson, mal de Alzheimer. Não pode prescrever medicamentos controlados para si mesmo ou membros da família. O FARMACÊUTICO PODE PRESCREVER OTC e MEDICAMENTOS DE PRESCRIÇÃO? Sim. Os códigos de ética de 1996 e 2004 permitiam a prescrição de OTC pelo farmacêutico. Código de Ética Farmacêutica (Conselho Federal de Farmácia) de 1996 e 2004: Capítulo III, Artigo 15, Parágrafo VIII:. É dever do Farmacêutico: aconselhar ou prescrever (receitar) medicamentos de livre dispensação, nos limites de atenção primária à saúde. De acordo com a resolução nº 586 do Conselho Federal de Farmácia, o farmacêutico pode prescrever medicamentos cuja dispensação exija prescrição médica: Em 26 de setembro de 2013 foi publicada, no Diário Oficial da União, Seção 1, página 136, a resolução nº 586 pelo Conselho Federal de Farmácia (CFF) que permite o farmacêutico formado e inscrito regularmente no seu CRF de prescrever medicamentos. Art. 3º -Para os propósitos desta resolução, define-se a prescrição farmacêutica como ato pelo qual o farmacêutico seleciona e documenta terapias farmacológicas e não farmacológicas, e outras intervenções relativas ao cuidado à saúde do paciente, visando à promoção, proteção e recuperação da saúde, e à prevenção de doenças e de outros problemas de saúde. Art. 6º - O farmacêutico poderá prescrever medicamentos cuja dispensação exija prescrição médica, desde que condicionado à existência de diagnóstico prévio e apenas quando estiver previsto em programas, protocolos, diretrizes ou normas técnicas, aprovados para uso no âmbito de instituições de saúde ou quando da formalização de acordos de colaboração com outros prescritores ou instituições de saúde. visualiza/index.jsp?data=26/09/ 2013&jornal=1&pagina=136&totalArquivos=144 Os dizeres do Art. 3º sobre prescrição farmacêutica também aparecem na resolução nº 585 publicada no Diário Oficial da União, Seção 1, página 187, no dia 25 de setembro de visualiza/index.jsp?data=25/09/ 2013&jornal=1&pagina=187&totalArquivos=192 A resolução nº 585 regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico e a nº 586 regula a prescrição farmacêutica. Nas cidades de Goiânia (GO), Iporá (GO) e Formosa (GO) foram aprovadas leis pelas CÂMARAS MUNICIPAIS destes municípios permitindo a prescrição de antibióticos (para doenças simples como tonsilite, e outras infecções bacterianas) por 36 Medicamentos isentos de prescrição (OTC) e medicamentos de prescrição 35 farmacêuticos com formação superior. Tais projetos são inconstitucionais, pois um município não pode criar uma lei que contraria uma norma federal (neste caso, a da ANVISA) QUANDO FOI ESTABELECIDA A CLASSIFICAÇÃO MEDICAMENTO OTC e DE PRESCRIÇÃO? Esta classificação foi estabelecida pela Emenda Durham-Humphrey de 1951, nos EUA. Esta Emenda foi co-patrocinada pelo então senador (e, mais tarde, vice-presidente dos Estados Unidos), Hubert H. Humphrey Jr., que era farmacêutico no estado americano de Dakota do Sul, antes de iniciar sua carreira política. O outro patrocinador desta alteração foi Carl Durham, um farmacêutico representando o estado da Carolina do Norte na Câmara dos Deputados dos Estados Unidos (Swann, 1994). Em geral, a visão do público (e de muitos profissionais de saúde) é que os medicamentos de livre dispensação são de efeito mínimo e são seguros em relação aos medicamentos de prescrição que, teoricamente, são mais potentes e perigosos. Entretanto, estas distinções nem sempre são verdadeiras. Intoxicações provocadas por salicilatos e paracetamol são comuns (Ferner et al., 2011; Pearlman & Gambhir, 2009) LEGISLAÇÃO BRASILEIRA SOBRE OS OTCs No Brasil, a legislação atual permite a venda destes medicamentos desde que fiquem atrás do balcão da farmácia ou drogaria, sem acesso direto pelo cliente. Neste caso, o paciente tem que solicitar a presença do farmacêutico, para a devida orientação quanto à administração do medicamento, posologia, interferências em exames laboratoriais, interações medicamentosas, etc. (Resolução RDC 44/09) VENDAS DOS MEDICAMENTOS DE LIVRE DISPENSAÇÃO Os EUA gastam mais de 14 bilhões de dólares em OTCs, por ano, compreendendo cerca de 60% da compra anual de medicamentos. Neste País existem mais de diferentes tipos de OTCs disponíveis no mercado. Estimase que, rotineiramente, a cada 4 pessoas, 3 se auto-medicam com OTCs. Só no Reino Unido são gastos mais de 500 milhões em OTCs para tosse e resfriado a cada ano (Johnson & Helman, 2004). No Brasil, segundo dados do IMS Health, as vendas de OTCs crescem 15% ao ano e geram cerca de R$ 4 bilhões ABUSO DOS OTCs Em geral, os OTCs têm uma margem maior de segurança do que os medicamentos de prescrição, mas os problemas de abuso têm que ser levados em conta. Isto pode levar à dependência física e psicológica. Produtos isentos de prescrição podem formar hábitos: descongestionantes, laxantes, anti-histamínicos, anti-ácidos e efedrina (Cooper, 2013). Os ingredientes ativos nos OTCs têm sido classificados na categoria I (considerados seguros e efetivos). Entretanto, em 1992, o FDA ( Food and Drug Administration dos Estados Unidos - equivalente à ANVISA no Brasil) excluiu mais de 400 ingredientes em OTCs (Jacobs, 1998) MUDANÇA DA POLÍTICA DO FDA O FDA está tentando fazer com que mais medicamentos fiquem disponíveis para o público, mudando alguns medicamentos de prescrição para o status de OTC. O mesmo ocorre no Brasil e em outros países. Recentemente, o 37 36 Ricardo de Souza Pereira Polaramine que era medicamento de prescrição foi transformado em OTC. A vitamina C de 1 grama é livre dispensação. No caso da vitamina C de 2 gramas é medicamento vendido sob prescrição médica. Esta política de transformar medicamentos de prescrição para OTC resultou em mais de 63 ingredientes alterados como, por exemplo, medicamentos para úlcera e para crescer cabelo MUDANÇA DE POLÍTICA NA EUROPA Nos países europeus houve mudanças nos últimos anos, sendo que muitos países transformaram medicamentos de prescrição em OTCs (veja tabela 1.2). Tabela A legislação varia de País para País. Um determinado princípio ativo pode ser livre dispensação ou vendido sem receita (OTC) em um País e, em outro, pode ser medicamento vendido sob prescrição médica (Prescrição). O ano indica quando o medicamento passou de Prescrição para OTC (livre dispensação). INGREDIENTE FRANÇA ALEMANHA ITÁLIA ESPANHA REINO UNIDO Cetoprofeno OTC Prescrição Prescrição Naproxeno OTC Prescrição Aciclovir (tópico) Prescrição Beclometasona (nasal) Prescrição 1997 Prescrição Prescrição 1994 Cimetidina 1997 Prescrição Loperamida OTC OTC Nicotina (goma) OTC Nicotina (adesivo) OTC Sumatriptana Prescrição Prescrição Prescrição Prescrição 2006 Sinvastatina Prescrição Prescrição Prescrição Prescrição OTCs E AUTO MEDICAÇÃO Mais de um terço do tempo, as pessoas tratam seus problemas de saúde com medicamentos OTCs para alívio dos sintomas. Se usado de forma correta, os OTCs podem ajudar a aliviar problemas de saúde simples com custo baixo. Neste ponto, entra a ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. Cabe a este profissional orientar o paciente sobre o uso correto dos OTCs RÓTULOS DOS OTCs Informações que devem estar escritas no rótulo (ver figura 1.2): Uso aprovado do produto; Instruções detalhadas sobre segurança e uso efetivo; Precauções e avisos para os pacientes sobre os riscos de tomar o medicamento. 38 Medicamentos isentos de prescrição (OTC) e medicamentos de prescrição 37 Figura Informações que devem constar nos rótulos dos medicamentos REGRAS PARA O USO ADEQUADO DE UM OTC O farmacêutico deve sempre saber quais medicamentos o paciente está tomando e explicar a este sobre os possíveis efeitos colaterais e interações medicamentosas. Deve, também, informar ao paciente que o tempo de uso não pode ultrapassar 3 ou 4 semanas. Se o paciente não precisar do medicamento, deve ser informado de não tomá-lo sem motivo QUAIS DOENÇAS OS OTCs TRATAM? Rinossinusite, congestão nasal, dor de cabeça, aftas, laringite (rouquidão), faringite (dor de garganta), tosse, DRGE (azia ou pirose), gastrite, constipação intestinal, diarreias, corrimento vaginal, hemorroidas, micose, assaduras, alergias, febre, etc. Em outras palavras, são as doenças tratadas nos capítulos seguintes deste livro ALGUNS TIPOS DE MEDICAMENTOS OTCs Analgésicos Internos Analgésicos; Salicilatos. Resfriado, alergia e remédios para tosse Descongestionantes; Antitussígenos; Expectorantes; Vitamina C. Estimulantes Parecem e agem como drogas. Medicamento Gastrointestinal Anti-ácidos e medicamentos para queimação no peito e azia (ou pirose). Produtos Dietéticos Produtos para pele Medicamentos para acne; Protetores solares e correlatos. Produtos de origem herbácea E para quem acha que os medicamentos de livre dispensação não valem nada EFEITO ANALGÉSICO DA LOPERAMIDA - Loperamida (Imosec )além de ser anti-diarreico, pode ser usado para dor intensa (antihiperálgico) (ver escada analgésica de dor no capítulo seguinte). A maneira de preparar uma solução, de acordo com Nozaki-Taguchi e colaboradores, para combater dor provocada por estomatite em pacientes (humanos) com leucemia é a seguinte: 1 grama* de cloridrato de loperamida é dissolvido em 900 ml de água destilada fervida. Depois que a solução é esfriada, deve ser adicionada mais água destilada para completar um litro de solução. Em seguida deve-se adicionar 10 gramas de carboximetilcelulose de sódio (CMC-Na) à solução, a qual é mantida a 4 C durante a noite. No dia seguinte, depois de misturar muito bem a solução, uma porção de ml é retirada e misturada com uma pequena quantidade de lecitina, com a finalidade de inibir o gosto amargo da loperamida (Katsuragi et al., 1997) (Kao: IMC-40). A mistura modificada é devolvida para a solução original, e o mesmo procedimento continua a ser repetido várias vezes até que um total de 50 g de lecitina é misturada na solução. Finalmente, a solução é dividida em 10 39 38 Ricardo de Souza Pereira recipientes individuais contendo 100 ml cada (que conterá 100mg de loperamida, aproximadamente), mantidos à temperatura de -80 C até à sua utilização pelos pacientes. Este tipo de solução (de enxague bucal) serve como analgésico para estomatite em pacientes que submeteram a tratamentos de leucemia. Pacientes que usaram este enxaguante bucal à base de loperamida relataram redução na dor e puderam voltar a beber, comer e dormir (Nozaki- Taguchi et al., 2008). Alguns experimentos sugerem que loperamida tem efeito analgésico melhor do que morfina para dor (Ray et al., 2005; Chung et al., 2012). *Nota: A loperamida vendida na farmácia tem a concentração de 2mg (miligramas). Esta é 1 (hum) grama. Loperamida aplicada via intratecal ou via subaracnóidea (é uma via de administração que consiste na injeção de substâncias no canal raquideano) produz analgesia (Kumar et al., 2012). Este tipo de injeção só pode ser feita em hospitais. Em caso de interesse para uso hospitalar com o objetivo de substituir a morfina, os profissionais de saúde envolvidos devem consultar o artigo científico de Kumar e colaboradores (2012) para esclarecimentos de dúvidas. EFEITO ANALGÉSICO DO DEXTROMETORFANO Dextrometorfano (Trimedal Tosse ) além de ser usado para tosse, tem efeito analgésico potente em doses mais altas (120 a 180 mg por dia) e pode atenuar dor fantasma em pacientes amputados de câncer (Ben Abraham et al., 2002). IMUNOESTIMULANTES Levamisol (Ascaridil ) além de ser usado para parasitas intestinais, tem efeito imunoestimulante (Chen et al., 2008). Medicamentos que contém sais de magnésio solúveis (sulfato ou cloreto de magnésio) tais como Sal de Andrews, Milanta Plus, Magnésia Bisurada podem ter efeito imunoestimulante, pois este cátion melhora a atuação do sistema de defesa do organismo, além de regular a pressão arterial e regredir sintomas de asma (Brandao et al., 2013; Tam et al., 2003) e melhorar quadros de osteoporose, pois o magnésio regula o transporte de cálcio (Sojka & Weaver, 1995). Muitos outros exemplos da importância dos OTCs serão dados nos capítulos seguintes deste livro MEDICAMENTOS DE PRESCRIÇÃO Existem mais de produtos de prescrição vendidos nos EUA, representando, aproximadamente, medicamentos diferentes. São cerca de 20 a 40 novos medicamentos aprovados, a cada ano, pelo FDA. De acordo com a Emenda Durham- Humphrey de 1951, os medicamentos devem ter um controle de prescrição se: (i) Não são seguros para auto-medicação; (ii) Pretendem tratar doenças que requerem a supervisão de um profissional de saúde; (iii) São medicamentos novos e sem um histórico de segurança sobre o uso COMUNICAÇÃO ENTRE PROFISSIONAL DE SAÚDE E PACIENTE Quando um médico ou dentista ou farmacêutico receita um medicamento (seja OTC ou de prescrição) é importante informar o paciente de: Quando ocorrerá o efeito desejado? Quais os possíveis efeitos colaterais? Como deve ser tomado para minimizar os problemas e maximizar os benefícios? 40 Medicamentos isentos de prescrição (OTC) e medicamentos de prescrição MEDICAMENTOS GENÉRICOS E PATENTEADOS OU DE MARCA Genéricos é o nome oficial de um medicamento não patenteado ou que a patente expirou a data de validade. O termo genérico é usado pelo público para se referir aos medicamentos que não estão mais sujeitos aos direitos de propriedade intelectual. Medicamento de marca é um medicamento que possui uma marca ou patente registrada no INPI (Instituto Nacional de Propriedade Industrial). São medicamentos comercializados sob uma marca. Por exemplo: Valium é a marca registrada do princípio ativo chamado diazepam CATEGORIAS COMUNS DE MEDICAMENTOS DE PRESCRIÇÃO Analgésicos de baixa e alta potência Antibióticos; Antibacterianos; Antidepressivos; Anti-diabéticos; Anti-epilépticos; Anti-ulcerosos; Broncodilatadores; Medicamentos cardiovasculares; Agentes antihipertensivos; Agentes anti-anginosos; Medicamentos para tratar insuficiência cardíaca congestiva; Drogas para controlar colesterol e lipídeos; Medicamentos relacionados a hormônios; Agentes sedativo-hipnóticos; Medicamentos para tratar HIV CATEGORIAS COMUNS DE MEDICAMENTOS OTCs ANALGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOS Maiores Classes: Paracetamol e Salicilatos. Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) A maioria dos medicamentos deste grupo possuem efeitos anti-inflamatórios, antipiréticos e analgésicos devido à inibição da síntese de prostaglandinas. Não é recomendado usar anti-piréticos em temperaturas ligeiramente elevadas. PARACETAMOL É também chamado de acetaminofeno, sendo o analgésico mais usado no mundo. Não possui propriedades anti-inflamatórias. Mecanismo de ação é controverso: Inibição da COX3 (ciclooxigenase 3) no cérebro (?). Uma hipótese sugere que a COX3 sintetiza prostaglandinas que regulam dor e febre (Botting, 2003; Chandrasekharan et al., 2002). Agente anti-pirético preferido para crianças. Não tem efeito colateral na região gastrointestinal. Não é contra-indicado na gravidez (AAS é preferido no primeiro trimestre). Alguns estudos sugerem uma ligação entre o uso intenso de paracetamol na infância com o desenvolvimento de asma. O FDA (Food and Drugs administration) emitiu um parecer que o uso de medicamentos para resfriado e tosse em crianças com menos de 2 anos só deve ser usado somente se extremamente necessário. Em casos de doença no fígado ou rim, pode ocorrer danos a estes órgãos. Altas doses podem danificá-los. Existem várias combinações no mercado com cafeína, fenilefrina, prometazina, guaifenesina, ácido ascórbico, dimenidrinato. Este último é uma combinação de dois 41 40 Ricardo de Souza Pereira medicamentos: difenidramina e 8-cloroteofilina. Alguns nomes comerciais do paracetamol: Anador, Cyfenol, Dórico, Fervex, Paraflan, Termol, Thylom, Trifen, Trimedal, Tylecetamol, Tylenol, Unigrip, Vick Pyrena- Camomila, Zuplyn. SALICILATOS Ácido Acetilsalicílico é o mais comum salicilato. Os outros são: diflunisal e salicilamida O mecanismo de ação está baseado na inibição irreversível da ciclooxigenase (COX), ocorrendo supressão da produção de prostaglandinas e tromboxanos. Na verdade, o ácido acetilsalicílico e os outros salicilatos são inibidores enzimáticos. Efeito colaterais: sangramento gastrointestinal, úlcera e tinido (zumbido no ouvido). Podem ser usados no primeiro e segundo trimestre de gravidez. Frequentemente usados em combinações com outros medicamentos como ácido ascórbico, cafeína, paracetamol, fenacetina. Não deve ser usado em crianças para evitar Síndrome de Reye. Síndrome de Reye ocorrência de hepatite e encefalopatia metabólica aguda, com edema cerebral, que pode causar deficiência mental e morte. Afeta crianças e adolescentes (Gosalakkal & Kamoji, 2008). Ocorre com maior frequência em crianças de até 1 ano e meio de idade após uso de acido acetilsalicílico e uma doença virótica aguda. Por este motivo, deve-se evitar a prescrição de antipiréticos para lactentes e crianças muito novas. A explicação bioquímica para os sintomas tipo-reye é um distúrbio generalizado no metabolismo mitocondrial, eventualmente resultando em falha metabólica no fígado e em outros tecidos. A etiologia da síndrome de Reye clássica é desconhecida, ou seja, é uma doença idiopática (sem origem conhecida). As mortes ocorrem em 30 a 40% dos casos (Schrör, 2007). Alguns nomes comerciais do ácido acetil salicílico: AAS, Aspirina, Cibalena, Coristina D, Doril, Engov, Enjoy, Melhoral, Migrane, Sonrisal, Superhist, Vasclin ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINES) Figura Possíveis mecanismos de ação dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) e dos anti-inflamatórios esteroidais (CORTICOSTEROIDES ou CORTICOIDES). Ibuprofeno - Indicações incluem: artrite reumatóide (1.200mg/dia; Ward, 1984), dismenorreia (Dawood, 1984), febre (Purssell, 2002), enxaqueca em crianças (10 mg/kg/dia; Hämäläinen et al., 1997), dor de dente (200mg/ dia; Kiersch et al., 1993) e outras condições envolvendo inflamação. É usado também para reduzir o risco de Alzheimer (400mg/dia; Dokmeci, 2004; Zara, 2011, Zurita, 2013) e Doença de Parkinson (Gao et al., 2011). Nomes comerciais: Advil, Algi- Reumatril (assoc.), Alivium, Artril, Buscofem, Dalsy, Doraliv, Febsen, Ibuprofan, Maxifen, Motrin, Uniprofen. Naproxeno Dor provocada por spondiloartrite (1.000mg/dia; Sieper, 2014) e para aliviar 42 Medicamentos isentos de prescrição (OTC) e medicamentos de prescrição 41 dor de dente (220mg/dia; Kiersch et al., 1993; Bubani et al., 1985). Nomes comerciais: Flamaprox, Flanax, Naprosyn. Diclofenaco- Tratamento da dor de várias origens mais comumente usado em artrite reumatoide e osteoartrite (150mg/dia; Cannon et al., 2006). É possível usar como antipirético, mas outros fármacos têm preferência de escolha em casos de febre. Além da administração oral, uso tópico também é comum. Apesar de ser um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), diclofenaco tem efeito bacteriostático contra Escherichia coli que provoca infecções no trato urinário (Mazumdar et al., 2006). No presente momento, uma pesquisa científica, que está sendo realizada nos EUA, está comparando o efeito deste medicamento e norfloxacino em cistite provocada por E. coli. Os resultados deverão ser publicados no próximo ano. Nomes comerciais: Artren, Biofenac, Cataflan, Cataflexyn, Clofenid, Desinflex, Diclac, DicloKalium, Diclonax, Diclosco, Dioxaflex, Dinaren, Farmaflan (gel), Fenaren, Flogan, Flotac, Flodin, FURPdiclofenaco, Globaren, Hidrofen, Voltaren, Voltrix (gel), Voltrix. Diclofenaco associado: Algi-tanderil, Algi-Butazolon, Alginac (comprimido e injetável), Beserol, Cedrilax, Codaten, Mioflex, Tandene, Tandriflan, Tandrilax, Trilax. Diclofenaco uso tópico: Fenaren (gel), Maxilerg, Voltaren Emulgel, Voltaren colírio REUMATISMO, TECIDO CONJUNTIVO E ARTICULAÇÕES Outros AINES: Indometacina (nome comercial: Indocid ), Cetoprofeno (nomes comerciais: Artrinid, Artrosil, Flamador, Profenid ), Nimesulida (COX-2) (nomes comerciais: Arflex, Fasulide, Nimalgex, Nimesilam, Nimesubal, Nimesulin, Nisalgen, Nisulid, Optaflan, Scarflam, Scaflogin, Scalid, Sulonil ). No Brasil, estes três vêm com a faixa vermelha escrito: venda sob prescrição médica e só podem ser receitados pelo farmacêutico, de acordo com resolução nº 586 do CFF de 25/09/2013, se houver diagnóstico prévio. Os anti-inflamatórios não esteroidais provocam problemas gástricos sérios (erosão e sangramento gástricos, sangue oculto nas fezes). Com exceção da nimesulida. Porém, esta tem efeito pró-trombótico e pode causar problemas circulatórios graves. Para evitar os problemas gástricos induzidos pelos AINES, pesquisadores clínicos recomendam o uso de sucralfato (2 gramas/dia; Malagelada et al., 2003). Combinação de enzimas tais como papaína, bromelina e tripsina tem suposto efeito anti-inflamatório. Sulfato de Condroitina e Sulfato de Glicosamina - Nos Estados Unidos estes compostos são vendidos como suplementos (Over The Counter ou OTC), mas no Brasil são vendidos sob prescrição médica. Os nomes comerciais no Brasil são Artrolive e Condroflex. São usados em combinação no tratamento da osteoartrite. Eles são componentes da cartilagem da articulação, mas também possuem efeitos anti-inflamatórios DESCONGESTIONANTES Aplicados na forma de gotas/spray para aliviar congestão nasal em rinossinusites. Vasoconstrição de vasos sanguíneos dentro da cavidade nasal; Não seve ser usado mais do que 3 dias seguidos; Nafazolina (nomes comerciais: Claril, Claroft, Sinustrat ); Oximetazolina (nomes comerciais: Afrin, Aturgyl, Desfrin, Freenal, Nasivin, Otrivina ); Tramazolina (nome comercial: Rhinospray ); Xilometazolina. 43 42 Ricardo de Souza Pereira TOSSE A farmacoterapia depende do tipo de tosse Tosse Produtiva (com expectoração) é caracterizada pelo excesso de muco (secreção ou catarro) nas vias respiratórias. Ela geralmente é decorrente de infecções como gripes e pneumonia, entre outros. A tosse produtiva é protetora e facilita a remoção de partículas estranhas. Esta tosse não deve ser suprimida com anti-tussígenos, mas facilitada com expectorantes. O uso de anti-tussígenos leva ao acúmulo de secreções e atrasa a recuperação. Usar mucolíticos como a L-carbocisteína, NAC (Nacetil-cisteína), bromexina (é metabolizado e biotransformado em ambroxol), ambroxol (metabólito da bromexina) e guaifenesina Tosse não-produtiva (seca) - não apresenta nenhum tipo de secreção e é ocasionada principalmente por agentes que causam estímulos irritativos na faringe, laringe e vias respiratórias superiores como poluição, pólen de plantas e ácaros, entre outros. Não tem efeito protetor. Ela pode causar desconforto como distúrbios de sono, dores de cabeça e engasgos. Geralmente sua duração é mais prolongada e pode machucar a garganta. Pode ser suprimida quando é incomodativa e não se suspeita de uma situação mais grave. Prescrever antitussígenos: Opiáceos: codeína (nomes comerciais: Belacodid, Elixir Paregórico ) (Shors & McFadden, 2009). Opioides: dextrometorfano como composto único (Trimedal Tosse ) ou em combinação com outras substâncias tais com guaifenesina (Xarope Vick 44E ). O dextrometorfano presente no Xarope Vick 44E e no Trimedal Tosse é útil para tratamento de vício de heroína (Koyuncuoðlu H, Saydam, 1990). Não-opioides: difenidramina (Benalet, Benatux, Difenidrin, Notuss, Ozonyl, Paratosse, Solardril, Tossilerg, Trimedal Alergia ) e butamirato (gotas ou xarope) (Besedan ). Observações: (1) Mucolíticos e anti-tussígenos não devem ser usados concomitantemente. Porém, existem combinações destes disponíveis comercialmente como é o caso do Xarope Vick 44E que contém guaifenesina (mucolítico / expectorante) e dextrometorfano (antitussígeno). (2) De acordo com o FDA deve-se evitar uso de medicamentos para tosse em crianças com menos de 4 anos ALERGIAS a) Anihistamínicos Antagonistas de receptores H1: Frequentemente usados para aliviar rinite alérgica (febre do feno ou polenose). Dexbronfeniramina (Winter AP ); Dexclorfeniramina (Celestamine, Celestrat, Coristina D, Dextamine, Histamin, Polaramine, Polaratin, Polaren, Superhist ); Loratadina (Atinac, Claritin, Clarilerg, Histamix, Lergitec, Loralerg, Loranil, Loremix ); Cetirizina (Aletir, Cetihexal, Zetalerg, Zyrtec ). A loratadina ou cetirizina não causam sedação (sonolência). b) Corticosteroides ou anti-inflamatórios esteroidais ou corticoides Beclometasona (Alerfin, Beclort, Beclosol, Clenil ) - usado na forma de spray nasal. O uso crônico de corticoides pode levar aos seguintes efeitos colaterais: Osteoporose; Hipertensão (devido à retenção de sódio e, consequente, retenção de água aumentando a volemia); 44 Medicamentos isentos de prescrição (OTC) e medicamentos de prescrição 43 Dificuldade de cicatrização de feridas e machudados; Abdome avantajado; Corcunda de búfalo DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) e ACIDEZ GÁSTRICA Antiácidos Hidróxido de alumínio Aludroxil, Aziram, Gastromax, Pepsamar, Droxaine, Engov, Gastrobion, Kaomagma, Kolantyl, Maalox ; Carbonato de sódio / bicarbonato de sódio (Sal Eno ); Carbonato de cálcio (Bisuisan, Gastroliv, Magnésia bisurada ); Sulfato de Magnésio (Sal de Andrews, Alcachofra composta, Magnoston ). Antagonistas de receptores H2 Ranitidina (Antak, Label, Logat, Ranidin, Ranition, Ranytisan, Tazepin, Zylium ); Famotidina (Famox ); Cimetidina (Cimetival, Cintag, Climatidine, Novacimet, Tagamet, Ulcedine ) Nizatidina (Axid ). Estes medicamentos diminuem a produção de ácido. Porém, induzem o aparecimento de hepatite medicamentosa que, em sua fase inicial, não é detectada em exames (Chey et al., 1995; Gupta et al., 2009; Hashimoto et al., 1994; Lee et al., 2010; Schwartz et al., 1986). Inibidores de bomba de prótons: omeprazol O omeprazol (Euprazol, Estomepe, Peprazol, Pratiprazol ) é um OTC nos Estados Unidos, porém no Brasil é vendido sob prescrição médica. Este medicamento e os demais inibidores de bomba de prótons (pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol e lansoprazol) induzem hepatite medicamentosa (Domínguez-Leñero et al., 2009; Johnstone et al., 2001; Navarro et al., 1997; Sandig et al., 2011; Viana de Miguel et al., 1997). Além disto, os inibidores de bomba de prótons podem induzir câncer gástrico (Ahn et al., 2013) CONSTIPAÇÃO ou PRISÃO DE VENTRE Lactulose (dissacarídeo que atrai água para o lúmen intestinal ação osmótica), bisacodil (Lactopurga ), Picosulfato de sódio DIARREIA Loperamida (Diasec, Enterosec, Imosec, Intestin ) é um opióide e serve para diarreia, dor e tosse. Usado também para tratar vício de heroína e de outros opióides e opiáceos (codeína, morfina) (Daniulaityte et al, 2013) na dose de 70 a 100 mg por dia (efeito colateral: forte prisão de ventre. Laxante deve ser prescrito). Esta dosagem é feita pelos viciados para auto-tratar os sintomas de abstinência. É muito mais alta do que a dose diária recomendada de 16mg (Daniulaityte et al, 2013). Loperamida é um agonista do receptor opioide µ diminui a motilidade do músculo líso. TODO OPIOIDE OU OPIÁCEO É UM ANTI-DIARRÉICO. A dose de loperamida vendida no comércio é de 2 mg ANTIMICÓTICOS Medicamentos anti-fúngicos Usados para combater infecções por fungos na pele, vagina, unha (onicomicose). Nistatina (Kolpazol, Micostatin, Nidazolin, Omcilon ) Antifúngico poliênico usado em combinação com outras substâncias. Imidazóis Inibe a síntese do ergosterol (componente da membrana celular do fungo): 45 44 Ricardo de Souza Pereira Clotrimazol (Canesten, Clomazen, Clomazol, Clotrigel, Dermazol, Fungisten, Gino-Canesten ). Cetoconazol (Candoral, Cetohexal, Cetomicoss, Izonax, Micoral, Nizoral, Sioconazol ). Outros: Miconazol, Bifonazol, Oxiconazol Alilaminas: Terbinafina ANTIBIÓTICOS DE LIVRE DISPENSAÇÃO e NÃO CONVENCIONAIS Tirotricina (Amidalin, Anapyon, Filogargan, Lacto-vagin, Malvatricin, Trivagel ) este antibiótico é comprado sem receita e foi usado na década de 50 para combater tuberculose de laringe (Valdez, 1950). Hoje é usado para infecção de garganta e corrimento vaginal (Barfield, 1955). Uma formulação combinando tirotricina com composto de bismuto foi feita para uso em laringites, faringites e tonsilites (Aubry & Bernadini, 1954). Cloreto de cetilpiridínio (Cepacaína, Filogargan, Malvona, Neopiridin, Pondicilina ) apresenta atividade antimicrobiana. Antibióticos não convencionais: - são medicamentos que pertencem a outras classes farmacológicas, porém apresentam efeitos bactericidas ou bacteriostáticos. Ômega 6 e 3 (Emulsão de Scott ) tem efeito antibiótico contra Mycobacterium tuberculosis (Jordao et al., 2008). Por muitos anos a Emulsão de Scott foi usada para curar bronquite, tuberculose e pneumonia. Suplementação dietética com ômega 3 regride sintomas de pneumonia aguda induzida por Klebsiella pneumoniae (chamada de KPC) (Sharma et al., 2013). Ômega 3 tem efeito antibiótico também contra Burkholderia cenocepacia. (Mil- Homens et al., 2012). Sais de bismuto: Subsalicilato de bismuto (Peptozil, Peptobismol ), subgalato de bismuto (talco Barla, Proctosan ), tartarato de bismuto (Bismu-Jet ), sulfato de bismuto (Magnésia bisurada ) e tióis de bismuto - são usados para combater vários tipos de bactérias: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Helicobacter pylori, (Folsom et al., 2011), Helicobacter pylori (Bland et al., 2004) e Clostridium difficile (Mahony et al., 1999) e outras que serão comentadas mais adiante neste livro. Prometazina (Fenergan, Pamergan, Prometazol ) - este fármaco (além de ser antialérgico) possui potentes atividades antimicrobianas e é agora chamado de antibiótico não convencionai (Umaru et al., 2009). Neste livro existe um capítulo chamado antibiótico não-convencionais e esta matéria está descrita com um pouco mais de profundidade CONTRACEPTIVOS Contraceptivos de Emergência (pós-coito). Também chamados de pílula do dia seguinte. Pode ser tomada até 72 horas após a relação sexual. Preferencialmente, o mais rápido possível. São dois comprimidos. O segundo deve ser tomado 12 horas após o primeiro. Dia-D, Dopo, Pilem, Poslov, Postinor. Contém levonorgestrel em doses de 1,5 mg (dois comprimidos de 0,75 mg) tem a efetividade estimada em 84% CONTRACEPTIVO LOCAL Não tem eficiência bastante se usado sozinho deve ser complementado com outra forma de contraceptivo (contraceptivo de barreira) Cloreto de Benzalcônio 46 Medicamentos isentos de prescrição (OTC) e medicamentos de prescrição PSICOATIVOS Sedativos Guaifenesina Efeito sedativo moderado (Haga et al., 2000) e relaxante muscular (Dolezal & Krsiak, 2002). Extrato de limão, Valeriana, Humulus. Antidepressivos Erva de São João (Hypericum perforatum) (Remotiv ) (Shelton, 2009; Sarris et al., 2012). N-acetil-cisteína tem boa utilidade em psiquiatria para transtorno bipolar e esquizofrenia (Dean et al., 2011) e consegue inibir proliferação de células tumorais in vitro (Parasassi et al., 2005). Mimosa pudica (nomes populares: Maria-fecha-a-porta e dorme-maria ). É usada como antidepressivos por algumas tribos de índios no México há mais de 600 anos (Molina et al., 1999). Nootrópicos São um grupo heterogêneo de substâncias de composição química diversa e função biológica que, supostamente, facilitam a aprendizagem e a memória ou ajudam a superar deficiências cognitivas naturais ou induzidas (Malik et al., 2007). Piracetam (Nootron, Nootropil ); Lecitina fosfatidilcolina ocorre naturalmente no corpo com supostos efeitos nootrópicos SUPLEMENTOS DE VITAMINAS E MINERAIS Existem muitos produtos no mercado. Alguns são comercializados como medicamentos (Metadoxil ) e outros como suplemento nutricional (Centrum, Stresstabs, Protexid, Geriavit, Pharmaton, Revalid ). Muitos suplementos nutricionais estão associados à regressão e cura de sintomas de doenças. Mas demonstração de eficácia não é necessária para obter a autorização da ANVISA para ser comercializado INTOXICAÇÃO Adsorventes Intestinais liga às toxinas no trato gastrointestinal: carvão ativado. N-acetil cisteína (Fluimucil ) intoxicação do fígado provocada por paracetamol ou inseticida à base de arsênio e outros metais pesados. Além disto, este medicamento serve para reduzir endometriose nas doses de 600mg três vezes ao dia, 3 dias consecutivos na semana, durante 3 meses (Porpora et al., 2013). ESTUDO DE CASO Paciente de 22 anos; sexo masculino, alcóolatra, teve alteração nos exames clínicos de TGO e TGP. Médico apenas recomendou que evitasse bebidas alcoólicas e outros fatores que agridem o fígado. Porém não receitou nada. O paciente procurou o farmacêutico para saber de algum medicamento ou fitoterápico que possa ajudar na recuperação hepática. O que deve ser receitado? Resposta: Vitamina B6 ou pidolato de piridoxina 500mg (Metadoxil 500mg) - 1 comprimido por dia, após o almoço, durante 3 meses. Depois deve ser dado um intervalo de 1 mês e retomar o tratamento novamente por mais 3 meses. E assim por diante. Pacientes alcoólatras têm baixo nível de vitamina B6 (Hoyumpa, 1986; Vech et al., 1975). Dependendo do grau de lesão ou oxidação da glutationa do fígado, é importante também prescrever NAC (N-acetil-cisteína) 200mg por dia, duas vezes ao dia, 3 dias seguidos na semana, durante 3 semanas, para restaurar o nível de glutationa (Frazier et al., 2011; Khoshbaten et al., 2010). 47 46 Ricardo de Souza Pereira NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. REFERÊNCIAS Ahn JS, Eom CS, Jeon CY, Park SM. Acid suppressive drugs and gastric cancer: a meta-analysis of observational studies. World J Gastroenterol. 2013; 19: Aubry M, Bernadini A. Bismuth-tyrothricin combination for use in otorhinolaryngology; study of a new drug called solutricin-bismuth mouth wash. Sem Hop. 1954; 30: Barfield WE. Tyrothricin in the treatment of vaginitis due to Trichomonas vaginalis. Int Rec Med Gen Pract Clin. 1955; 168: Ben Abraham R, Marouani N, Kollender Y, Meller I, Weinbroum AA. Dextromethorphan for phantom pain attenuation in cancer amputees: a double-blind crossover trial involving three patients. Clin J Pain. 2002; 18: Bland MV, Ismail S, Heinemann JA, Keenan JI. 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Por exemplo: dor da perda de um ente querido (pai, mãe, filho ou filha). Este tipo de dor é muito pior do que a dor provocada por dano físico (ver figura 1.3 e figura 3.3). Mesmo assim, vários conceitos podem ser apresentados: 1) Um sistema de sinalização de alarme : mecânica e nervosa; 2) Uma percepção: audição ou gosto desagradável; Por exemplo: um aparelho de ultrassom potente pode provocar dor nos ouvidos e sensação desagradável nos dentes e ossos; 3) Somente sabemos da dor pelos relatos e ações. Dor é o que o paciente diz que dói. Não pode ser definida independente da pessoa que a experimenta. Figura fatores que influenciam no surgimento da dor EPIDEMIOLOGIA De acordo com a Sociedade Brasileira de Estudos para a Dor (SBED), o percentual médio de pessoas afetadas por algum tipo de dor crônica (aquela com duração mínima de seis meses), no Brasil, varia de estado para estado e 51 50 Ricardo de Souza Pereira pode ser de 15% a 40% da população. Estudos disponíveis revelam que em São Luís (MA), por exemplo, o índice de queixas de dores crônicas chega a 47%, enquanto em Salvador (BA), chega a 41% e, em São Paulo, fica entre 30% e 40%. Entre a população mundial, 20% a 30% sofrem com essas dores. Um estudo recente, realizado no Estado de São Paulo, mostra que 29,7% dos idosos possuem algum tipo de dor crônica. Os locais mais frequentes foram os membros inferiores (21,9%) e a região lombar (25,4%). A dor foi considerada moderada em 45,8% e intensa em 46% dos idosos. Dor crônica esteve associada à mobilidade precária (Dellaroza, 2013). Estas estatísticas mostram o grau de importância do farmacêutico no controle e gerenciamento da dor, pois é o primeiro profissional de saúde no qual o paciente irá entrar em contato. A farmácia é o local de mais fácil acesso. Existem mais farmácias do que postos de saúde no País TEMPO DE DURAÇÃO Com relação ao tempo de duração, a dor pode ser classificada em aguda e crônica DOR AGUDA A dor aguda tem duração limitada (com menos de seis meses de duração) e está relacionada a um evento ou trauma. Ela tem como objetivo fazer com que evitemos piorar algum ferimento provocado por uma causa externa. Está relacionada a um processo natural de cura do corpo. Ex.: dor de dente. Uma vez que o dentista faça o tratamento de canal ou extraia o dente, a dor termina. Outros exemplos de dor aguda: Dor pós-operatória aguda; Entorses e distensões; Machucar ao praticar esportes; Dor periódica; Dores de cabeça DOR CRÔNICA Dor crônica é aquela com duração mínima de seis (6) meses, ou seja, que persiste além do tempo de cura e por um tempo indeterminado. Às vezes nenhuma patologia específica é identificada. Pode ocorrer por uma interação complexa entre o psicológico e o físico. Ex.: fibromialgia - significa dor da fibra muscular. O paciente relata uma dor em todo corpo que dói até os ossos. Esta dor não tem uma origem e não é um sinal de alarme. Outros exemplos de Dor Crônica: Dor crônica nas costas e no pescoço; Dor de cabeça diária crônica; Dor músculo-esquelética Incluindo: polimialgia, osteoartrite, artrite reumatoide; Neuropatia diabética dolorosa; Neuralgia pós-herpética; Dor do membro fantasma DOR AGUDA versus DOR CRÔNICA A dor aguda e crônica são diferentes entidades clínicas. A dor aguda é provocada por uma doença ou lesão específica. Ela serve a um propósito biológico útil, estando associada com espasmo muscular e ativação do sistema nervoso simpático, sendo auto-limitada. Pode e deve ser interpretada como um sinal de alerta (Grichnik & Ferrante, 1991). A dor crónica, ao contrário, pode ser considerada um estado de doença. Já não tem função de sinal de alerta ou defesa. É dor que supera o tempo normal de cura, se associada com uma doença ou lesão. A dor crônica pode surgir de estados psicológicos (ver figura 3.3), não serve para nada biológico, e não tem ponto final reconhecível (Grichnik & Ferrante, 1991). Merece 52 Gerenciamento de dor 51 atenção, pois diminui a qualidade de vida do paciente, podendo ser incapacitante, restringindo a movimentação, atividade e bem estar ORIGEM DA DOR Duas Principais Categorias: Dor Nociceptiva - Dor que ocorre devido à estimulação de receptores de dor em tecidos superficiais ou profundos. Esta dor é o resultado de injúria (ação mecânica) ou inflamação (Nicholson, 2006) (ver Figura 2.3). Três condições comuns que são frequentemente associadas com dor neuropática aguda e crônica são: neuropatia diabética dolorosa periférica, neuralgia pósherpética dolorosa e câncer (Nicholson, 2006). A dor no paciente com câncer possui 4 origens: Malignidade Exemplo: infiltração do tumor, fraturas. Dor provocada pelo tratamento Exemplo: radioterapia, mucosite. Debilidade Exemplo: escaras. Não relacionada Exemplo: histórico de dor na parte inferior das costas. Figura 2.3: Esquema mostrando origem da dor Dor Neuropática - É a dor que aparece como um resultado de lesões ou doença que afetam o sistema nervoso somatossensorial, quer na periferia ou na região central do organismo. Exemplos de dor neuropática incluem polineuropatia dolorosa, esclerose múltipla, Doença de Parkinson, pacientes com histórico de abuso de álcool, pacientes HIV positivos, neuralgia pós-herpética (vírus da Herpes Zoster), neuralgia trigeminal (nervos da face), dor pós-acidente vascular cerebral, pacientes diabéticos, traumas diretos na região por onde existem nervos ou terminações nervosas, hérnia de disco (compressão de nervos da coluna), pacientes com deficiência de vitaminas do complexo B (Baron et al., 2010; Nicholson, 2006). As vitaminas B6 e B12, em altas doses (nomes comerciais: Metadoxil, Alginac, Citoneurin, Rubranova, etc.), têm efeito contra dor neuropática (Kopruszinski & Reis, 2012). Figura Esquema mostrando que a dor pode ter origem física, mas também pode ter origem em algo abstrato (dor psicológica, social e espiritual). 53 52 Ricardo de Souza Pereira DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA DOR Na maioria das vezes, a dor pode ser tratada. Porém, frequentemente, o tratamento prescrito não é apropriado. Antes de recomendar ou prescrever qualquer tratamento, o farmacêutico ou o médico devem classificar a dor do paciente. Esta classificação é feita, através de perguntas sistemáticas, usando o questionário que se segue. O questionário é dividido em duas partes: (i) avaliação do paciente e (ii) avaliação da dor. Veja abaixo: AVALIAÇÃO DO PACIENTE (PARTE 1) Objetivo é individualizar a terapia analgésica. Características para avaliar o paciente: Perguntas que devem ser feitas para o paciente com o objetivo de preencher a ficha de anamnésia. - Idade, sexo, peso; - Cultura (nível sócio econômico); - Sinais vitais; - Alergias/Reação adversa ao medicamento; - Tolerância a opióide ou opiáceo; - Situação respiratória; - Função renal/hepática; - Outras co-morbidades médicas; - Estado mental; - Outros medicamentos que o paciente está usando - verificar incompatibilidade medicamentosa; - Disponibilidade de vias oral / retal AVALIAÇÃO DA DOR (PARTE 2) Histórico da Dor (LINDICAAIF acrônimo letra inicial de cada palavra abaixo para lembrar com mais facilidade. O melhor é fazer tudo por escrito): Localização (onde é a dor?); Intensidade (mostrar a escala visual analógica para o paciente); Natureza (quando começou e como foi?); Duração (quanto tempo dura a dor?); Início, Término (é contínua ou intermitente?); Concomitantes (a dor é apenas em um local ou em vários ao mesmo tempo?); Agravante; Alívio (sente alívio em alguma hora ou ao ingerir algo?); Irradiante (ela dói em um local e se irradia para outro?); Frequência (com que frequência a dor ocorre?). Medir a dor (e sua possível intensidade) é uma ferramenta importante para o seu controle efetivo. Como dor é algo subjetivo, foram criados métodos para tentar quantifica-la. Nenhum destes métodos consegue realmente quantificar a intensidade da dor, que varia em patologias diferentes. Mesmo assim, tais métodos são úteis para sistematizar o receituário e acompanhar o tratamento do paciente da forma mais adequada possível. O farmacêutico terá que fazer perguntas e ser um verdadeiro intrometido. Não adianta prescrever um analgésico sem ter todas as informações corretas ESCALAS DE DOR Depois de obtidas estas informações, tentamos quantificar a dor através de uma escala: 54 Gerenciamento de dor ESCALAS UNIDIMENSIONAIS A - ESCALA VERBAL Quantificação da experiência dolorosa por meio de uma conversa: O paciente pode estar com uma: Dor leve; Dor moderada; Dor forte; Dor insuportável; Ou a pior das dores B ESCALA NUMÉRICA Quantificação da dor através de números: o farmacêutico pergunta para o paciente que nota dá para a dor, em uma escala de zero a dez. Sendo zero nenhuma dor e 10 a pior que se pode sentir C ESCALA DE FACES O paciente quantifica sua dor pela identificação com a angústia que lhe causa D COMBINAÇÃO DE ESCALAS ou ESCALA HÍBRIDA ou ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) A combinação da escala numérica e a de faces está ilustrada na figura 4.3. O farmacêutico deve mostrar a escala para o paciente e pedir para ele identificar o tipo de dor. A ESCALA VISUAL ANALÓGICA e AS DOENÇAS: BRANDA OU LEVE 1 a 3: Exemplos: Dor de cabeça tensional; Dor no corpo provocada por gripe; Dor muscular por exercício físico. MODERADA 4 a 6: Exemplos: Dor de dente comum; Cólica menstrual; Tendinite; Enxaqueca. Figura Escala Visual Analógica (EVA). 55 54 Ricardo de Souza Pereira SEVERA OU GRAVE 7 a 10 Exemplos: Dores neuropáticas causadas por Herpes- Zoster; Diabetes e neuralgia do trigêmio; Cólica renal; Pancreatite; Câncer ESCALAS MULTIDIMENSIONAIS (Alves et al., 2012) Uma delas é o questionário de dor MCGILL. Ele faz avaliação de aspectos sensoriais, afetivos, avaliativos e intensidade da dor. Contém 78 descritores de dor, divididos em 4 grandes grupos que são divididos em 20 subgrupos. Escala muito complexa para ser usada no atendimento primário à saúde (Melzack, 1975; Stein & Mendl, 1988) TRATAMENTO DA DOR Como tratar a dor usando a Escala de DOR? Deve ser usada a Escada Analgésica da Organização Mundial de Saúde (OMS), criada em 1986, com o objetivo de sistematizar o tratamento da dor. Com o resultado apontado pelo paciente usando a escala visual analógica (EVA), o farmacêutico ou o médico podem prescrever o tratamento mais adequado (Vargas- Schaffer, 2010). A Escala Visual Analógica é usada simultaneamente à Escada Analgésica da OMS (veja figura 6.3). A Escada Analgésica é dividida em 3 degraus: Dor branda (1 a 3) prescrever dipirona ou acetaminofeno (paracetamol) ou aspirina ou outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) sem interrupção; Dor moderada (4 a 6) o farmacêutico pode prescrever opióides de livre dispensação: Atroveran (cloridrato de papeverina + dipirona sódica + Atropa beladona), dextrometorfano (Trimedal Tosse dose de 120mg a 180mg por dia; Ben Abraham et al, 2002), loperamida (Imosec ) ou opiáceos sob prescrição médica como Elixir Paregórico (extrato de Papaver somniferum). E também vitaminas B6 e B12 (Metadoxil, Alginac, Citoneurin, Rubranova ). Prescrição feita somente pelo médico (retenção de receita): opióides brandos, por exemplo, codeína, tramadol (Tramil ), hidrocodona (Vicondin ), propoxifeno (Doloxene ), oxicodona (Oxycontin ); Figura Escala Visual Analógica e seu uso na prescrição de analgésicos. 56 Gerenciamento de dor 55 Dor severa (7 a 10) Prescrição feita somente pelo médico (retenção de receita): morfina, petidina ou meperidina (Dolantina, Piperosal, Dolosal, Demerol ), fentanil, metadona. Princípios de Prescrição de Analgésicos Para prescrever algum medicamento para dor, é necessário mostrar a escala visual analógica ao paciente (figura 5.3) e, a partir da informação obtida, seguir a escada de analgésicos (figura 6.3). Escada de Analgésicos Adjuvantes - Anti-convulsivantes Anti-arrítmicos Figura Escada Analgésica e seu uso no tratamento da dor. O prescritor deve ascender para um degrau superior em caso de falha na prescrição anterior (figura 6.3). Seguir o algoritmo presente na figura 7.3. ESTUDO DE CASO 1 Pediram a você para recomendar a analgesia de um paciente incluindo escolha de medicamento, dose e duração do tratamento. Quais os fatores do paciente você precisa considerar? Neste ponto, o farmacêutico tem que ser suficiente responsável para saber o que ele pode ou não gerenciar. No caso de uma dor de dente, deve ser receitado um AINES (anti-inflamatório não esteroidal) inibidor da COX1 e COX2. Evitar nimesulida (devido sua ação pró-tombótica). Deve ser prescrito diclofenaco (devido sua ação analgésica e também antibiótica ver capítulo de ANTIBIÓTICOS NÃO CONVENCIONAIS). Porém, tanto o diclofenaco (100 mg por dia) ou o flurbiprofeno (8,75 mg por dia) ou ibuprofeno (400 mg, 3 vezes ao dia) são inibidores da COX2 e podem gerar problemas gástricos. Para evitar os problemas gástricos, deve-se receitar também o salicilato de bismuto (4 comprimidos por dia) (que tem efeito anti-ulceroso, antibiótico e anti-inflamatório ver capítulo sobre ANTIBIÓTICOS NÃO CONVENCIONAIS ). Após a receita, o farmacêutico deve encaminhar imediatamente o paciente ao dentista mais próximo para localizar a origem da dor. Dependendo da hora (11 horas da noite, por exemplo), o farmacêutico pode receitar os medicamentos supracitados, mas aconselhar sempre o paciente a procurar o dentista. Lembrando que o farmacêutico é o profissional de atendimento primário à saúde. Ultrapassado os conhecimentos básicos, o paciente deve ser sempre encaminhado ao profissional de saúde especialista: dentista, médico, fisioterapeuta, etc... ESTUDO DE CASO 2 Figura Algoritmo da Escada Analgésica. Obs.: Toda prescrição de opioide ou opiáceo deve ser concomitante com um laxante. O Dr. Gregory House do seriado Dr. House é viciado em Vicodin (nome comercial da hidrocodona - um opióide usado para dor). Em alguns episódios da série, o Dr. House chega a ter problemas com a polícia por falsificar receitas médicas (ele como médico não pode emitir receitas de controlados para si mesmo). Ou pior: 57 56 Ricardo de Souza Pereira ele chega a martelar o dedo para aliviar a dor da perna. Com as informações deste capítulo, você conseguiria ajudá-lo a controlar a dor da perna com algum composto (ou compostos) livre de receita? Respostas para o problema: 1) dextrometorfano (nome comercial Trimedal Tosse ) na concentração de 120mg por dia (60 mg a cada 12 horas) a 180 mg por dia (60 mg a cada 8 horas) (Weinbroum et al., 2000; Salehi et al., 2011). Vantagem: além de aliviar a dor na perna, o dextrometorfano é usado para tratamento de pessoas viciadas em opióides ou opiáceos (caso do Dr. House); ou 2) Loperamida (comercialmente conhecido como Imosec - usado para diarreias. Porém, como é um opióide pode ser usado para dor e tosse). A dose para dor intensa é alta. Veja capítulo 2. Lembrando que todo opiáceo ou opióide serve para dor, diarreia e tosse. Também é usada para combater vício de opiáceos ou opióides (dose de 70 a 100 mg por dia Daniulaityte et al., 2013); ou 3) Cloridrato de papaverina 30mg, 2 vezes por dia (Atroveran ); ou 4) Elixir Paregórico contém opiáceos (codeína e morfina). O Elixir Paregórico é um extrato de Papever somniferum). E não precisa de retenção de receita. Todos estes medicamentos irão induzir prisão de ventre. O Vicodin, já faz isto com o Dr. House. A receita concomitante de um laxante se faz necessária. ESTUDO DE CASO 3 Paciente chegou na farmácia relatando estar com dor e inflamação. Disse também que possui reação alérgica aos AINES. Neste caso, qual anti-inflamatório seria ideal? Para responder esta questão é necessário saber o histórico do paciente. O que o paciente tem? Qual a origem da inflamação e da dor? Artrite? Bursite? Inflamação vinda de uma infecção? Uma doença auto-imune? Quando começou o problema? Uma semana atrás? Dez anos atrás? Para mudar uma prescrição e ver o medicamento mais adequado para cada caso, é necessário saber o histórico anterior de toda a inflamação e a dor. A origem da dor. Quais são os AINES que o paciente tomou e teve reação alérgica? Que tipo de alergia apresentou? Uma simples aspirina pode desencadear Síndrome de Stevens-Johnson. De acordo com a paciente, ela caiu de uma escada e desde então o tornozelo sempre dói e fica inchado. Os medicamentos usados pela mesma e que desencadearam a alergia foram: AAS, dipirona, ibuprofeno, nimesulida e naproxeno. O único que ainda não apresentou nenhuma complicação foi o paracetamol (que não é um anti-inflamatório é analgésico e antitérmico). A paciente não sabia dizer quanto de paracetamol ingeriu. RESPOSTA: O maior problema é a paciente continuar tomando paracetamol. O risco de hepatotoxicidade é muito alto. O farmacêutico deve olhar a palma da mão da paciente para ver se ela não está com problemas de fígado (provocado pelo paracetamol). Se a palma da mão estiver amarelada, ela pode estar apresentando problemas e deve ser encaminhada para exames médicos específicos. Antes, uma receita de N-acetil-cisteína (600mg por dia, 3 vezes ao dia, durante 3 dias) deve ser feita pelo farmacêutico. Além disto, na prescrição também deve conter: controitina e glicosamina (Artroliv ) 2 vezes ao dia; ômega 3 e 6 (1 grama 4 vezes ao dia) e Metadoxil 500mg 1 vez ao dia durante 30 dias. Esta é a parte do farmacêutico. Ele deve encaminhar a paciente para um médico ortopedista para saber a origem da dor. Lembrando que DOR AGUDA É SINAL DE ALARME. 58 Gerenciamento de dor 57 ESTUDO DE CASO 4 Estágio na farmácia Há algum tempo um dos meus alunos (que faz estágio em uma farmácia) relatou que chegou um paciente com dor nas costas. Qual deveria ser o procedimento a ser tomado? 1) Uma anamnésia deve ser feita: Quando começou a dor? Foi uma mal jeito nas costas? Você sente esta dor com frequência? 2) Mostrar a Escala Visual Analógica e ver a intensidade de dor nas costas; 3) Prescrever um medicamento de acordo com o nível de dor, seguindo a Escala Visual Analógica. 4) Uma vez receitado um medicamento (por exemplo, ibuprofeno 400mg, a cada 8 horas), pedir ao paciente para retornar à farmácia, após uma semana; 5) Quanto o paciente retornar à farmácia, o farmacêutico deve refazer a anamnésia acima descrita, mostrar novamente a Escala Visual Analógica para verificar se houve diminuição da dor; 6) Se não houver melhora no quadro de dor (ou a dor piorou), o paciente deve ser encaminhado ao médico para diagnóstico e saber origem da dor. 7) Em outras, palavras, o analgésico receitado pelo farmacêutico (no caso de uma dor crônica) serve como um paliativo até que se saiba a origem da dor. ESTUDO DE CASO 5 Paciente com câncer em fase terminal. Mesmo com aplicação de morfina reclama de dor. O que foi feito? Lembrando que a morfina induz o aumento do tumor por induzir angiogênese (aumento dos vasos sanguíneos para alimentar o tumor). E isto é um agravante para o câncer. De acordo com Farooqui e colaboradores (2007), isto pode ser evitado se a morfina for misturada com CELECOXIB. Opioide que pode substitui a morfina é o dextrometorfano (120 mg a 180 mg por dia; Ben Abraham et al., 2002). Estes dados servem ao farmacêutico que trabalha no hospital. ESTUDO DE CASO 6 Qual é o número máximo de comprimidos de hidrocodona/acetaminofeno 5 mg/500 mg (por exemplo, Vicodin ), pode ser prescrito pelo médico, com segurança, por um período de 24 horas? A) 4 comprimidos por dia B) 6 comprimidos por dia C) 8 comprimidos por dia D) Não há dose máxima. O médico pode prescrever uma quantidade infinita. Resposta: A resposta correta é a letra C, ou seja, 8 comprimidos por dia. Justificativa: mg de paracetamol (também chamado de acetaminofeno), em 24 horas, é seguro para a maioria dos pacientes. Porém, a dose máxima pode ser modificada de forma significante no caso de idosos: o médico deve prescrever 50% da dose padrão, ou seja, no máximo, 4 comprimidos por dia. Este medicamento não deve ser prescrito pelo médico (e nem dispensado e/ou manipulado pelo farmacêutico) para doentes com: a) Doença renal ou hepática; b) Histórico de consumo significativo de álcool. Ver capítulo de Intoxicações Medicamentosas : caso de uso excessivo de paracetamol em quantidades maiores do que 4,000mg (ou 4 gramas) por dia. 59 58 Ricardo de Souza Pereira ESTUDO DE CASO 7 Paciente, sexo feminino, 40 anos de idade, com histórico de estágio IV de câncer de ovário relata dor e queimação leve a moderada em suas mãos e pés. Ibuprofeno não foi efetivo. O que você sugere? A Um inibidor de COX-2 B. Capsaicina tópica C. Um esteroide D Um adjuvante com atividade na dor neuropática Resposta: Letra D : Um adjuvante com atividade na dor neuropática. Caracterizada por dor aguda, choques elétricos, parestesias, disestesia. A dor neuropática muitas vezes não responde (ou responde mal) aos AINEs e opióides. Os antidepressivos tricíclicos tem efeito sobre dor neuropática (só podem ser receitados pelo médico com a retenção da receita médica): Efeito analgésico separado do efeito antidepressivo. Amitriptilina: é o medicamento mais estudado, mas tem efeitos colaterais. Os mais tolerados são nortriptilina e desipramina, porém foram pouco estudados para dor neuropática. Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Inibidores seletivos de recaptação de serotonina e noradrenalina têm pouca evidência de efeito analgésico. Como o nome indica, ambos inibem a recaptação da serotonina e norepinefrina Eficácia nas síndromes de dor neuropática ou dor associada com depressão. Exemplo: duloxetina (Cymbalta ), venlafaxina (Effexor ). OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Quando chegar uma receita desta na farmácia, é aconselhável receitar vitamina B6 em alta dose (Metadoxil 500mg) 1 comprimido por dia. Os motivos principais são dois: a) vitamina B6 tem efeito analgésico e ajuda a diminuir a dor; b) os antidepressivos tricíclicos expoliam vitamina B6 do organismo. O que pode provocar uma falta desta vitamina no organismo. NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. REFERÊNCIAS Alves AMB, Natour J, Assis MR, Feldman D. Avaliação de instrumentos de medida usados em pacientes com fibromialgia. Rev. Bras. Reumatol. 2012; 52: Andreas S, Hopkins SJ, Rothwell NJ & Luheshi GN. The role of TNF-a in fever: opposing actions of human and murine TNF-oa and interactions with IL-fl in the rat. Br J Pharmacol. 1996; 118: Ballet S, Salvadori S, Trapella C, Bryant SD, Jinsmaa Y, Lazarus LH, Negri L, Giannini E, Lattanzi R, Tourwé D, Balboni G. New 2',6'-dimethyl-L-tyrosine (Dmt) opioid peptidomimetics based on the Aba-Gly scaffold. Development of unique mu-opioid receptor ligands. J Med Chem. 2006; 49: Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol. 2010; 9: Ben-Abraham R, Marouani N, Kollender Y, Meller I, Weinbroum AA. Dextromethorphan for phantom pain attenuation in cancer amputees: a double-blind crossover trial involving three patients. Clin J Pain. 2002; 18: Boettcher C., Fellermeier M., Boettcher C., Drager B, Zenk M.H. 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O N-butilbrometo de hioscina é um derivado da hioscina que é extraído das folhas da corticeira ou Duboisia (Duboisia myoporoides) encontradas na Austrália (Samuels, 2009). Figura Fotos da planta Hyoscyamus niger CONSTITUIÇÃO QUÍMICA Drogas alcaloides ou medicamentos alcaloides são definidos como aminas que são produzidas por uma planta. Muitas têm efeito anestésico e analgésico. Figura Ilustrações e fotos mostrando a planta Datura stramonium 63 62 Ricardo de Souza Pereira Fórmula Química C H NO Figura Estrutura química espacial da molécula de butil-escopolamina ESCOPOLAMINA: um dos soros da verdade Em 1950, no projeto MKULTRA, a CIA investigou o uso de escopolamina como soro da verdade. Projeto MKUltra é o nome em código de uma operação de pesquisa do governo dos EUA usando engenharia comportamental em seres humanos através da Divisão de Inteligência Científica da CIA. O programa começou no início da década de 1950, foi oficialmente sancionado em 1953, sendo reduzido em 1964 e, novamente, em Foi oficialmente interrompido em 1973 (Thomas, 1977) O programa envolvia muitas atividades ilegais; em particular, usando cidadãos americanos e canadenses inconscientes como cobaias, o que levou a controvérsias quanto à sua legitimidade (Russell, 2008). MKUltra usou inúmeras metodologias para manipular os estados mentais das pessoas e alterar as funções cerebrais, incluindo a administração sub-reptícia de drogas (especialmente LSD) e outros produtos químicos, hipnose, privação sensorial, isolamento, abuso verbal e sexual, bem como várias formas de tortura (Horrock, 1977). Devido aos efeitos colaterais alucinógenos, a escopolamina foi determinado ser não confiável para obter informações verdadeiras em interrogatórios. Você poderia imaginar que o Buscopan, existente na sua farmácia ou drogaria, era usado como soro da verdade exibido tantas vezes em filmes de espionagem? Medicamentos ou compostos químicos que são sedativos ou hipnóticos, e que alteram a função cognitiva foram usados como soro da verdade : etanol, 3-quinuclidinil benzilato, benzodiazepínicos que atuam como hipnóticos de média ou curta duração, como o midazolam, flunitrazepam, temazepam, cetamina e vários barbitúricos de ação curta e ultra-curtos, incluindo tiopental sódico (vulgarmente conhecido como pentotal de sódio) e amobarbital (amital de sódio ou amital sódico) (Goldfarb & Litvinenko, 2007; Kala, 2007; Winter, 2005) UTILIDADE CLÍNICA DA ESCOPOLAMINA Náusea É administrada na forma de um adesivo transdérmico para tratar náusea associada com enjoo de viagens e enjoo sentido durante quimioterapia Antiespasmódico - Principalmente em casos de úlcera do estômago, úlcera duodenal (espasmo gastrointestinal) e cólica intestinal Dor - Adjunto no alívio da dor provocada por câncer em pacientes terminais. Mais de dois terços dos pacientes com metástase sentem dor intensa. Alívio desta dor é de suma importância e a prática clínica comum é administrar medicamentos como a morfina, tramadol, metoclopramida, dexametasona, haloperidol ou midazolam em conjunto com a escopolamina (na forma de butilbrometo de hioscina) que é muito útil para reduzir secreções em pacientes com obstrução maligna do intestino que não podem ser submetidos à cirurgia (Negro et al., 2002, 2006; Barcia et al., 2003, 2005, 2007). 64 Escopolamina (ou hioscina) dor abdominal e espasmos Dor abdominal - É uma das razões mais frequentes para os pacientes buscarem ajuda médica (depois de dor de cabeça, dor nas costas, vertigens e tonturas) e pode estar relacionadas a problemas simples ou a doenças graves que podem ser fatais. É necessário pronto atendimento médico. Chegar a um diagnóstico definitivo pode ser difícil por causa do número grande de órgãos existentes na região abdominal e por causa da grande variedade de doenças que podem causar tal sintoma (Samuels, A patogênese da dor abdominal é variada e numerosa, mas tende a cair em uma (ou mais) das seguintes categorias: a) - Processos resultantes na inflamação do peritônio* parietal e/ou associado com inflamação de uma víscera sólida, tendem causar dor que é constante b)- A dor que está associada com a obstrução de uma víscera oca é frequentemente intermitente ou causada por cólica, coincidindo com as ondas peristálticas do órgão que está tentando fazer uma desobstrução; c) - A dor associada com perturbações vasculares abdominais (trombose ou embolia) está relacionada ao início de hipóxia/isquemia do tecido; d) - Transtornos gastrointestinais tais como dispepsia ou síndrome do intestino irritável. e) - A dor abdominal pode também estar relacionada a locais fora do abdômen (exemplo: pneumonia do lóbulo inferior) (Samuels, 2009). * peritônio - membrana serosa que reveste, internamente, as cavidades abdominal e pélvica (peritônio parietal) e, externamente, as vísceras contidas nessas cavidades (peritônio visceral) Dismenorreia (menstruação dolorosa) - Também pode ser útil em certos procedimentos tais como colonoscopia e sigmoidoscopia e no gerenciamento de cólica renal (embora os AINEs parecem ser clinicamente superiores) (Samuels, 2009) MECANISMO DE AÇÃO É um agente antiespasmódico que relaxa a musculatura lisa do trato urinário, biliar e gastrointestinal. Age como antagonista dos receptores muscarínicos da acetilcolina (M1). Ao impedir a acetilcolina de se ligar ao receptor, ocorre o bloqueio dos impulsos nervosos de viajar através do corpo. Nos enjoos de viagem (avião, trem, ônibus, barco, etc.) uma pessoa sente-se mal por causa do conflito de informações sensoriais da percepção visual e o centro de balanço no ouvido interno. A escopolamina bloqueia os impulsos nervosos mediados pela acetilcolina para o ouvido interno onde o balanço é controlado (Spinks et al., 2004) OUTROS USOS CLÍNICOS Sedativo do SNC para gerenciamento de dor; Dilatador da pupila; Paralisia dos músculos oculares. No passado, escopolamina era misturada com MORFINA para produzir um estado conhecido como sono do crepúsculo ou twilight sleep. Twilight sleep era induzido para produzir uma insensibilidade à dor sem perda de consciência. Tinha uso nos partos. Por este motivo, o farmacêutico deve ficar alerta para receitas contendo Elixir Paregórico (que contém morfina, codeína e outros opiáceos) ou Xarope Vick 44 E (contém dextrometorfano que é um opióide) e Buscopan (contém escopolamina). Esta mistura (opiáceos ou opióides e escopolamina) pode produzir o Sono do Crepúsculo e deve ser evitado se o objetivo não for operatório ou para gerenciamento de dor. 65 64 Ricardo de Souza Pereira O EFEITO NEGATIVO DA ESCOPOLAMINA Acetilcolina é o principal neurotransmissor encontrado no gânglio autonômico, e é o composto químico que permite os neurônios se comunicarem para entrada de informações sensoriais e controle muscular. Receptores muscarínicos são importantes para o controle do: Sistema Nervoso Central Controle parasimpático do coração, pulmão e funções gástricas. Ao bloquear a função Ach-M1, pode ocorrer inibição da função do Sistema Nervoso Central e Periférico. Os antagonistas da aceticolina podem causar um aumento no ritmo cardíaco, que pode levar à infarte do miocárdio ou angina. LEMBRE-SE: Apesar de ser um OTC e ser livre de receita, este medicamento é altamente tóxico e. portanto, deve ser usado em pequenas doses. Uma overdose (excesso de dose) da escopolamina pode causar delírio, paralisia, estupor, parada cardíaca e morte OUTROS EFEITOS COLATERAIS Boca seca, visão embaçada, constipação, sonolência, memória fraca, dilatação desigual das pupilas (também conhecida como anisocoria) (Firth & Walker, 2006; Lin, 2001; Lee & Jenkins, 2013) USO CRIMINOSO DA ESCOPOLAMINA Nos últimos anos o uso de escopolamina para propósitos criminais tem aumentado de forma intensa. Escopolamina é frequentemente usada como um medicamento para estuprar mulheres (similar ao flunitrazepam) porque ela causa delírio, alucinações e efeito sedativo na vítima (Sáiz et al., 2013) INTOXICAÇÃO POR ESCOPOLAMINA Sintomas em caso de intoxicação: dosagens de 590mg a 1090mg, no espaço de 5 horas, produzem boca seca, taquicardia, leve sonolência, distúrbios visuais transitórios. Outros sintomas incluem: retenção urinária, vermelhidão da pele e inibição da motilidade gástrica. Tratamento para intoxicação por escopolamina: usar carvão ativado (1,5mg/Kg) seguido por sulfato de magnésio a 15%. Pacientes com glaucoma devem ser enviados ao médico oftalmologista ou ao hospital, imediatamente. O oftalmologista irá usar colírio à base de pilocarpina no olho do paciente. ESTUDO DE CASO Paciente, sexo feminino, 25 anos, vai ao pronto socorro com dor do lado direito do abdômen e no lado direito das costas (parte inferior). O médico que atende suspeita de pedra nos rins. Pede exames. Nada é acusado. Administra Buscopan e manda a paciente embora, sem nenhuma recomendação. Onde está o erro médico? Resposta: O médico não fez uma anamnese completa. Sequer perguntou a profissão da paciente. A paciente em questão é aeromoça e passa grande parte do seu tempo em ambiente muito seco (ambiente dentro dos aviões é extremamente seco). Toma pouca água. Isto é algo grave, pois dentro de aviões todos os comissários de bordo e pilotos devem tomar muita água (5 a 6 litros por dia). A pessoa que fica muito tempo de pé ou sentada, muitas vezes, segura urina, toma pouca água e tem grande chance de ter problemas de cistite (infecção urinária), circulação, varizes, pedra nos rins ou 66 Escopolamina (ou hioscina) dor abdominal e espasmos 65 na vesícula. O recomendado é caminhar um pouco dentro do ambiente de trabalho, tomar bastante água, evitar segurar urina. Esta recomendação serve para vários profissionais que permanecem muito tempo de pé ou sentados: aeromoças, vigilantes, guardas, esteticistas, etc... NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. REFERÊNCIAS Barcia E, Reyes R, Luz Azuara M, Sánchez Y, Negro S. Compatibility of haloperidol and hyoscine-nbutylbromide in mixtures for subcutaneous infusion to cancer patients in palliative care. Support Care Cancer. 2003, 11: Barcia E, Reyes R, Azuara ML, Sánchez Y, Negro S. Stability and compatibility of binary mixtures of morphine hydrochloride with hyoscine-n-butylbromide. Support Care Cancer. 2005, 13: Barcia E, Martín A, Azuara ML, Sánchez Y, Negro S. Tramadol and hyoscine N-butylbromide combined in infusion solutions: compatibility and stability. Support Care Cancer. 2007, 15: Firth AY, Walker K. Visual side-effects from transdermal scopolamine (hyoscine). Dev Med Child Neurol. 2006; 48: Goldfarb A, Litvinenko M. Death of a Dissident: The Poisoning of Alexander Litvinenko and the Return of the KGB. New York: Free Press, Horrock, NM. 80 Institutions Used in C.I.A. Mind Studies: Admiral Turner Tells Senators of Behavior Control Research Bars Drug Testing Now. New York Times. 1977; August 4th. Kala AK. Of ethically compromising positions and blatant lies about truth serum. Indian J Psychiatry. 2007; 49: 6-9. Lee DT, Jenkins NL, Anastasopulos AJ, Volpe AG, Lee BT, Lalikos JF. Transdermal scopolamine and perioperative anisocoria in craniofacial surgery: a report of 3 patients. J Craniofac Surg. 2013; 24: Lin YC. Anisocoria from transdermal scopolamine. Paediatr Anaesth. 2001;11: Negro S, Azuara ML, Sánchez Y, Reyes R, Barcia E. Physical compatibility and in vivo evaluation of drug mixtures for subcutaneous infusion to cancer patients in palliative care. Support Care Cancer. 2002, 10: Negro S, Reyes R, Azuara ML, Sánchez Y, Barcia E. Morphine, haloperidol and hyoscine N-butylbromide combined in s.c. infusion solutions: compatibility and stability. Evaluation in terminal oncology patients. Int J Pharm. 2006, 307: Russell D. On the trail of the JFK assassins. Skyhorse Publishing. 2008; Sáiz J, Mai TD, López ML, Bartolomé C, Hauser PC, García- Ruiz C. Rapid determination of scopolamine in evidence of recreational and predatory use. Sci Justice. 2013; 53: Samuels LA. Pharmacotherapy Update: Hyoscine Butylbromide in the Treatment of Abdominal Spasms. Clinical Medicine: Therapeutics 2009; 1: Spinks AB, Wasiak J, Villanueva EV, Bernath V. Scopolamine for preventing and treating motion sickness. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 3: CD Thomas J. C.I.A Says It Found More Secret Papers on Behavior Control: Senate Panel Puts Off Hearing to Study Data Dozen Witnesses Said To Have Misled Inquiry C.I.A. Tells Of Finding Secret Data. New York Times. 1977; September 3rd Winter A. The making of truth serum. Bull Hist Med. 2005; 79: 67 68 CAPÍTULO 5 ANTIBIÓTICOS NÃO CONVENCIONAIS CONCEITO E HISTÓRICO Devido à resistência bacteriana aos antibióticos nos últimos anos, os cientistas têm voltado a atenção para medicamentos de outras classes que possuem efeitos bactericida ou bacteriostático. Há alguns anos foi descoberto que prometazina, promazina, dobutamina, metildopa e diclofenaco possuem potentes atividades antimicrobianas (Annaduri et al, 1998; Chakrabarty et al, 1989, Chattopadhyay et al, 1988 Dash et al, 1977; Dastidar et al, Dastidar et al, 1986,. Dastidar et al. 2003) e foram chamados, na época, de não-antibióticos (Kristiansen, 1992). O termo mais adequado seria antibióticos não convencionais. Eles podem ser receitados concomitantes aos convencionais para maior rapidez da erradicação da doença. Antes de prescrever um antibiótico não convencional, é necessário verificar se existe incompatibilidade medicamentosa. A seguir serão enumerados os mais comuns encontrados com facilidade nas farmácias e drogarias do Brasil e do mundo, sem necessidade de receita médica. A maioria possui baixo efeito colateral. Lembrando que a receita de todo antibiótico tem que ser acompanhada da receita de um probiótico para evitar uma disbiose (alteração da flora intestinal, predominando bactérias patogênicas). Como exemplo de probióticos, podemos citar: Leiba, Bac-resistente, Florax, Floratil e muitos outros. Na ausência destes podemos usar Yakult ou outro iogurte que contenha Lactobacillus sp. Outra alternativa é usar fermento biológico de padaria (Saccharomyces cerevisiae): 1 colher pequena de café para um copo de água (o fermento tem que ser BIOLÓGICO. Não pode ser fermento químico) (Foligné et al., 2010; Hatoum et al., 2012) ÔMEGA 3 e ÔMEGA 6 O óleo de fígado de bacalhau conhecido comercialmente como Emulsão de Scott contém ômega 3 e 6 e tem efeito antibiótico contra o bacilo da tuberculose (Mycobacterium tuberculosis). Nas concentrações de 5 a 8 gramas por dia, o ômega 6 tem efeito antibiótico. Antes do advento dos antibióticos convencionais, o óleo de fígado de bacalhau era o medicamento usado para combater tuberculose, pneumonia e bronquite (Jordao et al., 2008; Desbois & Smith, 2010). Os anúncios da Emulsão de Scott (óleo de fígado de bacalhau), do início do século XX, prometendo cura de tuberculose e afecções do peito tinham fundamento (figura 1.5). Além disto, o óleo de côco (vendido com o objetivo de emagrecer) também é rico em ômega 6 e pode ser usado como coadjuvante no 69 68 Ricardo de Souza Pereira tratamento da tuberculose com os antibióticos convencionais (isoniazida e pirazinamida) (Dalmacion et al., 2012). O ômega 3 tem também atividade bactericida contra Burkholderia cenocepacia (patógeno oportunista que causa infecções pulmonares multirresistentes em pacientes com fibrose cística) (Mil-Homens et al., 2012). Além disto, o óleo de côco tem efeito contra bactérias Gram-positivas (Bergsson et al., 2001; Desbois & Smith, 2010) e fungos (Kabara, 1984). O interessante também é que o ômega 6 tem efeito contra Propionibacterium acnes e Staphylococcus aureus, que são organismos causadores da acne (Desbois & Lawlor, 2013). Em resumo, a medicina atrasada do século XIX e início do século XX (em que crianças eram obrigadas a tomar o horrível óleo de fígado de bacalhau) demonstra ser mais avançada do que esta medicina atual com várias moléculas sintéticas que só produzem mais doenças (principalmente hepatite medicamentosa). O óleo de fígado de bacalhau previne o aparecimento de doenças graves como câncer (Heller et al., 2004; Arem et al., 2013; Kang & Liu, 2013; Apte et al., 2013) e pancreatite (Sharif et al., 2006; Park, 2009). Os dados obtidos por Amaral e colegas sugerem que ômega-3 e ômega-6 podem contribuir para reduzir o dano tecidual (independentemente da carga de patógenos) durante o período de hanseníase (lepra) (Amaral et al., 2013) MECANISMO DE AÇÃO Modo de ação antibacteriana ainda é pouco compreendido. O alvo principal da ação é a membrana celular, onde ocorre interrupção da cadeia de transporte de elétrons e fosforilação oxidativa. Além de interferir com a produção de energia celular, a ação pode também resultar da inibição da atividade enzimática, insuficiência na absorção de nutrientes, geração de peroxidação e produtos de degradação que promovem auto-oxidação ou de lise direta das células bacterianas. Seu amplo espectro de atividade, o modo não-específico de ação e segurança o torna atraente como agente antibacteriano para diversas aplicações na medicina, agricultura e conservação de alimentos, especialmente onde o uso de antibióticos convencionais é indesejável ou proibido (Desbois & Smith, 2010). Figura Propaganda, do início do século XX, do óleo de fígado de bacalhau para curar tísica (tuberculose pulmonar) e afecções do peito Pelargonium sidoides (nome comercial: Kaloba ) O extrato desta planta Sul-Africana tem efeito antibiótico contra bactérias Grampositivas (Staphylococcus aureus incluindo cepas multi-resistentes (Kolodziej et al., 2003), Streptococcus pneumoniae e Streptococcus betahemolíticos) e Gram-negativas (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Haemophilus 70 Antibióticos não convencionais 69 influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) (Kayser & Kolodziej, 1997). Estes microorganismos sãos os mesmos encontrados em rinossinusite infecciosa. Bachert e colaboradores (2009) relataram que o Pelargonium sidoides tem efeito positivo para combater rinossinusite de origem bacteriana. O uso de Pelargonium sidoides, possivelmente, pode substituir o uso de amoxicilina neste tipo de infecção. Prescrever: Crianças menores de 6 anos: 10 gotas, três vezes ao dia; Crianças com idade entre 6 e 12 anos: 20 gotas, três vezes ao dia; Adultos e crianças maiores de 12 anos: 30 gotas, três vezes ao dia por 5 a 7 dias (ou por até 10 dias) SALICILATOS Salicilato e compostos relacionados tais como aspirina, tem uma grande variedade de efeitos em sistemas eucariontes, nos quais são bem conhecidas suas propriedades farmacológicas: antitérmicas, anti-inflamatórias e analgésicas. Salicilatos também têm efeitos queratolíticos, bacteriostáticos e fotoprotetores (Madan & Levitt, 2014). Do ponto de vista bacteriano, crescimento pode ser benéfico ou restrito. A presença de salicilatos, pode reduzir a resistência bacteriana a alguns antibióticos e afetar o fator de virulência de algumas bactérias (Price & Gustafson, 2000) ASPIRINA Aspirina apresenta algum efeito antimicrobiano inibindo o crescimento de Helicobacter pylori e suprimindo o efeito mutagênico do metronidazol. E ainda demonstra aumentar a suscetibilidade de H. pylori a antimicrobianos (Wang et al., 2003). Além disto, foi descoberto que além do efeito antibiótico, aspirina também tem anti-fúngico (Al-Bakri et al., 2009) SALICILATO DE BISMUTO (OU SUBSALICILATO DE BISMUTO) (Peptozil, Pepto- Bismol ) é um medicamento OTC que tem ação antibiótica contra Helicobacter pylori, Klebsiella pneumoniae, Clostridium difficile, Fusarium sp e microorganismos gram-negativos (Daschner et al., 1988; Dodge et al., 2005; Domenico et al., 1991, 1992; Mahony et al., 1999; Bland et al., 2004) nas concentrações de 500mg. Por este motivo é usado para diarreia e vômitos. Figura Estrutura química do salicilato de bismuto A - MECANISMO DE AÇÃO DO SUBSALICILATO DE BISMUTO: O mecanismo ainda não está bem esclarecido (Dodge & Wackett, 2005). Acreditase que tanto o subsalicilato de bismuto como seus metabólitos intestinais (oxicloreto de bismuto e hidróxido de bismuto) têm ação BACTERICIDA B- MECANISMO DE AÇÃO CONTRA DIARREIA: O mecanismo exato não foi determinado. O subsalicilato de bismuto pode exercer ação antidiarreica não somente por estimular absorção de fluído e eletrólitos pelo organismo, através da parede intestinal (ação anti-secretória), mas também quando hidrolisado ácido salicílico inibe a síntese de prostaglandinas responsáveis pela inflamação intestinal e hipermotilidade. Além disto, o subsalicilato de bismuto pode se ligar às toxinas produzidas pela Escherichia coli. A ação bactericida do subsalicilato de bismuto irá matar as bactérias patogênicas e fazer prevalecer as 71 70 Ricardo de Souza Pereira bactérias não patogênicas na flora intestinal (Dodge & Wackett, 2005) SAIS DE BISMUTO Bismuto foi descoberto no século 15. O nome origina do alemão Weisse Masse (massa branca), que se tornou latinizado para bisemutum. É o elemento de número 83 da tabela periódica, sendo um dos mais pesados elementos de ocorrência natural. Entre os metais pesados, é o único não tóxico, não carcinogênico e mais seguro para o meio ambiente. Daí considerado um elemento VERDE. Compostos de Bismuto são amplamente utilizados para substituir compostos tóxicos. A maioria das aplicações é na indústria farmacêutica, cerâmica, componentes eletrônicos, cosméticos, plásticos e pigmentos. Os sais de bismuto são usados na medicina há aproximadamente 500 anos (Schlioma, 2000) SUBGALATO DE BISMUTO e SUBNITRATO DE BISMUTO São encontrados no talco de nome comercial Barla. Além de ser ótimo antimicrobiano para os pés no caso de Tinea pedis (fungo nos pés), tem efeito curativo para machucados e esfoladuras em substituição à rifamicina spray (Rifocina, Rifotrat ) (Sox & Olson, 1989). O sulfato de bismuto (Magnésia Bisurada ) tem efeito antibiótico contra Helicobacter pylori e ulcerações da pele (Athanikar, 2005). O subsalicilato de bismuto é conhecido na farmácia de manipulação como salicilato de bismuto e é possível ser manipulado. Comercialmente o nome é Peptozil e Peptobismol. Este último é importado e é comercializado há 100 anos. Foi desenvolvido por um médico da cidade de Baltimore (Estados Unidos) e salvou muitas vidas de crianças com diarreia. Além disto, os compostos de bismuto podem ser usados para combater halitose (mau hálito) (Athanikar, 2002). Um ou dois comprimido de Peptozil ou Peptobismol, por dia, durante 10 dias (no máximo), pode ser prescrito para o paciente com este tipo de problema. Orientar o paciente para não exceder no uso. Existem outros sais de bismuto como o tartarato de bismuto (Bismu-jet ) (que é um OTC) e o subcitrato de bismuto (Peptulan ). Este último é vendido sob prescrição médica IBUPROFENO Figura Estrutura química do subgalato de bismuto Figura 4.5: Estrutura química do subnitrato de bismuto. Ibuprofeno é um fármaco com atividades anti-inflamatórias, antipiréticas e analgésicas. Além disto, tem capacidade de inibir crescimento bacteriano de Staphylococcus aureus e Paracoccus yeei (Al-Janabi, 2010; Elvers & Wright, 1995). A atividade antibacteriana do ibuprofeno é afetada pelo ph, sendo mais efetiva em valores abaixo de ph 7. É de grande utilidade para uso tópico no controle de infecções (Elvers & Wright, 1995). Lembrando que doença se manifesta com mais facilidade em meio ácido (ph<7.0). 72 Antibióticos não convencionais 71 Recentemente, Bleidorn e colaboradores (2010) testaram em mulheres com infecção do trato urinário (não complicada) ibuprofeno (400mg, 3 vezes ao dia) durante 7 dias em comparação com norfloxacino (250mg duas vezes ao dia). Os resultados mostraram que o ibuprofeno tem efeito antibiótico igual ou levemente superior ao norfloxacino FLURBIPROFENO Flurbiprofeno é um inibidor da biossíntese de prostaglandinas (Reynolds, 1989) com propriedades analgésica, anti-inflamatória e antipirética e é usado para alívio da dor por via oral (Singh et al. 1993; Suresh et al. 2001). Além disto, o flurbiprofeno tem atividade antimicrobiana contra a bactéria Staphylococcus aureus, contra a levedura Candida albicans e espécies de Trichophyton, Microscoporum e Epidermophyton (Chowdhury et al., 2003). O uso tópico de creme contendo flurbiprofeno para queimadura protege a pele contra bactérias (LaLonde et al., 1991). Pastilhas de flurbiprofeno (Strepsils ) são ótimas para dor de garganta (tonsilite) DICLOFENACO A origem do nome diclofenaco (em português) ou diclofenac (em inglês) veio da fusão das iniciais do nome IUPAC em inglês: 2- (2,6-dichloranilino) phenylacetic acid. Foi sintetizado pela empresa Ciba-Geigy (no presente momento, chama-se Novartis) em 1973 (Salmann, 1986). O diclofenaco (75mg de 12 em 12 horas dose máxima por dia 150mg) (Cataflan, Voltaren, Fenaren ) é um anti-inflamatório não esteroidal que tem efeito bacteriostático contra: Bacillus subtilis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Micrococcus luteus, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus (Annaduri et al., 1998; Dastidar, 2000; Umaru et al., 2009). E este seria o anti-inflamatório mais indicado para o caso de uma dor de dente; vai reduzir a dor e agir como antibiótico. E não precisa de retenção de receita. Diclofenaco demonstrou ser potente antibiótico para tratar cistite (infecção do trato urinário) em pacientes da UTI que estavam com E. coli resistentes a ampicilina, tobramicina, augmentina, ácido nalidixico, cefuroxima, nitrofurantoína, canamicina, ácido pipemidico, cloranfenicol, cefotaxima, cefamendol, ofloxacino, ceftizoxima, norfloxacino e amicacina (Mazumdar, 2006). MECANISMO DE AÇÃO: Parece possuir atividade bacteriostática inibindo a síntese de DNA bacteriano. Age desta forma como um antibiótico (Dutta, 2000, 2007; Kupferwasser, 2003; Annadurai, 1998) e parece ter efeito contra Staphylococcus aureus e vários outros microorganismos tendo ampla atividade antimicrobiana (Riordan et al., 2011) SUCRALFATO Sucralfato (Sucralfim ) é usado para úlceras, porém tem efeito antibiótico contra Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae (Welage et al., 1994; West et al., 1993) e Enterococcus faecalis (Bergmans et al., 1994). O efeito antibacteriano do sucralfato consegue contribuir para a diminuição da taxa de pneumonia em doentes em cuidados intensivos, que são submetidos à ventilação artificial (Tryba and Mantey-Stiers, 1987). Sucralfato e subsalicilato de bismuto apresentaram atividade antibacteriana contra microorganismos que causam com frequência, pneumonia associada à ventilação (Daschner et al. 1988) BABOSA (Aloe vera) Aloe vera (L.) Burm.f. (Aloe barbadensis Miller) é uma xerófita perene e suculenta, que desenvolve tecido de armazenamento de água nas folhas para sobreviver em áreas secas com pouca chuva ou chuvas irregulares. A parte mais interna da folha é um tecido transparente, macio, úmido e escorregadio, que consiste de grandes células parenquimatosas de paredes finas em 73 72 Ricardo de Souza Pereira que a água é armazenada na forma de uma mucilagem viscosa. Aloe vera tem sido usada por muitos séculos por suas propriedades curativas e terapêuticas, e apesar de mais de 75 ingredientes ativos do gel interior foram identificados, efeitos terapêuticos não foram bem correlacionados com cada componente individual. Muitos dos efeitos medicinais de extratos das folhas de babosa foram atribuídos aos polissacáridos encontrados no tecido parenquimatoso da folha interior, mas acredita-se que estas atividades biológicas devem ser atribuídas a uma ação sinérgica dos compostos aí contidos em vez uma única substância química (Nejatzadeh-Barandozi F, 2013) ALGINATO O alginato de cálcio e sódio com hidrogel (Curatec ) tem efeito antimicrobiano podendo ser usados para queimaduras de segundo grau e para feridas como úlceras venosas, arteriais e úlcera de decúbito (ou úlcera de pressão), abrasões e lacerações (Mehyar et al., 2007). O alginato de prata possui efeito antimicrobiano de largo espectro contra vários microorganismos oportunistas que podem colonizar a ferida: Staphylococcus aureus (cepas sensíveis a metilicina e cepas resistentes a meticilina), Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter sakazakii, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Chryseobacterium indologenes, Proteus vulgaris e Acinetobacter baumannii (Thomas et al., 2011). Chuangsuwanich e colaboradores (2013) compararam sulfadiazina de prata e alginato de prata para tratamento de úlcera de pressão (grau III e IV). Os curativos foram usados durante 8 (oito) semanas (2 meses). A vantagem do alginato de prata é a não necessidade de receita médica. Podendo ser usado para queimaduras, úlceras de pressão e outros tipos de feridas graves ANTIHISTAMÍNICOS DIFENIDRAMINA e BROMODIFENIDRAMINA Difenidramina (Benadryl ) e bromodifenidramina inibem um grande número de bactérias Gram negativas e Gram positivas. Bromodifenidramina possui um espectro mais amplo. Testes in vivo mostraram proteção contra infecção por Salmonella typhimurium e também reduziu significantemente a multiplicação deste microorganismo no fígado, baço e sangue em comparação ao controle (Dastidar et al., 1976; El- Nakeeb et al., 2011) PROMETAZINA E OUTROS FENOTIAZÍNICOS PROMETAZINA - A prometazina (Fenergan ) pertence à classe dos fenotiazínicos. Ela tem efeito antialérgico, antiemético, antivertiginoso e antipsicótico. Além disto, apresenta atividade antimicrobiana significativa contra 124 linhagens de bactérias aeróbicas e 13 cepas de bactérias anaeróbias pertencentes a gêneros Gram positivas e Gram negativas (Chakrabarty et al., 1989). Em outras palavras, é um antibiótico de largo espectro. Ela tem sido reconhecida como um agente antiplasmídio eficaz em culturas contendo uma única espécie de bactérias tais como Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Staphylococcus aureus e Agrobacterium tumefaciens (Molnár et al., 2003). Os antibióticos não-convencionais podem ajudar os convencionais a melhorar a atividade bactericida e/ou bacteriostática. Por exemplo, a prometazina e outros fenotiazínicos tem sido testados in vitro para melhorar a atividade da vancomicina contra Enterococcus faecalis resistente à vancomicina (Rahbar et al., 2010). Além disto, prometazina tem efeito contra tosse noturna em crianças com infecções das vias aéreas superiores (Bhattacharya et al., 2013). 74 Antibióticos não convencionais 73 OUTROS FENOTIAZÍNICOS As propriedades antibacterianas dos medicamentos da classe das fenotiazinas podem ser resumidas como segue: cocos gram-positivos (Ordway et al., 2002a,b; Kristiansen et al., 2003) Micobactérias (Amaral & Kristiansen, 2000, 2001; Kristiansen & Vergmann, 1986; Amaral et al., 1986; Bettencourt et al., 2000) com ênfase no Mycobacterium tuberculosis (Amaral & Molnar, 2014; Salie et al., 2014; Sharma & Singh, 2011; Van Ingen, 2011) e alguns bacilos gramnegativos, como Shigella sp, são mais suscetíveis a uma série de fenotiazinas. Bactérias gramnegativas, tais como: Escherichia coli (Ordway et al., 2002a) e Salmonella sp tem efeito contrário (Amaral et al., 2000). ESTUDO DE CASO 1 Paciente, 45 anos, sexo masculino, machucou o joelho ao cair da motocicleta. O impacto foi muito forte e o machucado ocupa uma área de 7 cm de diâmetro. Após 3 dias do acidente, o machucado libera exsudato e não forma crosta. O que deve ser usado? Resposta: Barla. Após o uso contínuo do talco (que contém compostos de bismuto), o machucado começou a cicatrizar. Em 10 dias, foi curado completamente. Em outras palavras, o Barla pode substituir o uso da rifamicina spray (Rifocina ) para pele machucada ou esfolada. Conhecimento deste nível, torna o profissional farmacêutico livre. Imagine uma pessoa que se machucou ou esfolou a pele e tem que entrar em uma fila no posto de saúde para pegar uma receita de rifamicina... ESTUDO DE CASO 2 Paciente, 48 anos, sexo masculino, com problema de dor dental provocada por canal. É um final de semana e as clínicas odontológicas estão fechadas. Qual o melhor medicamento para dor que você deve receitar para ele até que o paciente possa ser atendido pelo dentista? Resposta: se o paciente não tiver problemas gástricos (gastrite, refluxo, úlcera), a receita pode ser de ibuprofeno 400mg (a cada 8 horas) pois vai reduzir a dor e evitar uma septicemia devido ao duplo efeito do ibuprofeno (anti-inflamatório e antibiótico). Na falta do ibuprofeno, podemos receitar flurbiprofeno ou subsalicilato de bismuto. ESTUDO DE CASO 3 Paciente, 28 anos, sexo feminino, moradora do norte do Brasil (em uma cidade onde não há médico), trabalha em salão de beleza e permanece a maior parte do tempo de pé. Devido ao tempo restrito, segura a urina por muito tempo e bebe pouca água. Isto colaborou para o aparecimento de uma infecção urinária (cistite). Foi prescrito, pelo farmacêutico, ibuprofeno 400mg, 3 vezes ao dia (a cada 8 horas), durante 7 dias. Comprovações científicas mostram que o ibuprofeno tem um efeito similar ou levemente superior ao norfloxacino para infecção urinária (Bleidorn et al., 2010). Após uma semana de tratamento, a infecção urinária e a dor desapareceram. Foi recomendado à paciente, durante o tratamento, tomar Lactobacillus sp (Floratil 100mg), 2 vezes ao dia, para evitar disbiose (alteração da flora intestinal). A paciente foi também aconselhada tomar bastante água e não segurar a urina durante o trabalho, ou seja, ir sempre ao banheiro quando sentir vontade de urinar. Este caso aconteceu em um dos 700 municípios do Brasil em que não existem médicos. NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. 75 74 Ricardo de Souza Pereira REFERÊNCIAS Al-Bakri AG, Othman G, Bustanji Y. The assessment of the antibacterial and antifungal activities of aspirin, EDTA and aspirin-edta combination and their effectiveness as antibiofilm agents. J Appl Microbiol. 2009; 107: Al-Janabi AA. In vitro antibacterial activity of Ibuprofen and acetaminophen. J Glob Infect Dis. 2010; 2: Amaral JJ, Antunes LCM, Macedo CS, Mattos KA, Han J, Pan J, Candéa ALP, Henriques MGMO, Ribeiro-Alves M, Borchers CH, Sarno EN, Bozza PT, Finlay BB, Pessolani MCV. Metabonomics Reveals Drastic Changes in Anti-Inflammatory/Pro-Resolving Polyunsaturated Fatty Acids-Derived Lipid Mediators in Leprosy Disease. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7: e2381. Amaral L, Kristiansen JE: Phenothiazines: an alternative to conventional therapy for the initial management of suspected multidrug resistant tuberculosis. A call for studies. 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Para prescrever um medicamento, o profissional (médico ou farmacêutico) deve perguntar ao paciente sobre: os medicamentos que está usando previamente, comida e bebida preferidas. É importante saber se o paciente toma um medicamento com o estômago cheio ou vazio. Algumas vezes o estômago cheio pode interferir na absorção ou metabolismo de um medicamento. Outras vezes, o estômago cheio pode proteger a mucosa estomacal de irritação provocada pelo medicamento. Exemplo: cápsulas de gelatina dura irritam o estômago vazio HISTÓRICO Em 1984, uma moça de 18 anos morreu em um hospital de Nova Iorque, ao ser medicada no pronto-socorro com um medicamento chamado meperidina. Os médicos não sabiam (pois não perguntaram), que ela também tomava fenelzina (antidepressivo inibidor da MAO). Através do efeito conhecido como interação medicamentosa, um medicamento potencializou violentamente a ação do outro, levando à morte da paciente em poucas horas INTRODUÇÃO O farmacêutico deve perguntar ao paciente sobre TODOS os medicamentos que está usando. Mesmo que seja um medicamento OTC (que ele comprou sem receita médica e está praticando automedicação): Aspirina, Melhoral, Advil, suplementos de vitaminas, minerais e de origem herbácea, etc... Peça ao paciente, se possível, levar uma bolsa contendo todos os medicamentos para que seja feita uma avaliação e possíveis interações medicamentosas. Pergunte também, se ele é atendido por mais de um médico ou farmacêutico. 81 80 Ricardo de Souza Pereira O conhecimento das propriedades básicas dos fármacos e de sua ação farmacológica é de fundamental importância para a realização de uma terapêutica adequada, considerando que o corpo humano é um sistema complexo formado por uma infinidade de substâncias que entrarão em contato com os fármacos ingeridos. Além disso, é preciso estar ciente da farmacodinâmica dos fármacos envolvidos na terapêutica, para evitar interações prejudiciais e possíveis efeitos adversos que possam aumentar os riscos ao paciente. Medicamento: substância simples ou composta (tecnicamente obtida ou elaborada), que é usada na área médica, administrada no organismo humano ou em animais, com finalidades curativas, paliativas, profiláticas ou de diagnóstico, podendo possuir ou não propriedades narcóticas (exemplo: cocaína tem efeito narcótico e ao mesmo tempo é um excelente anestésico local). Fármaco: todo agente ou composto químico conhecido, de estrutura química definida, dotada de propriedade farmacológica, que é utilizado com fim medicinal ou interesse médico. Nos dias atuais, muitos pacientes fazem uso de vários medicamentos (politerapia ou polifarmácia). Estima-se que a incidência de interações medicamentosas oscila de 3 a 5%, nestes casos. Quando ocorre uma interação farmacológica entre dois ou mais medicamentos, pode ocorrer a interferência de um sobre os outros, alterando o efeito esperado, qualitativa ou quantitativamente. Assim, ocorre um sinergismo de ação ou um antagonismo parcial ou total destes efeitos. As interações medicamentosas podem, então, apresentar efeitos benéficos para o organismo, podendo ser utilizadas para aumentar os efeitos terapêuticos, ou reduzir a toxicidade de um determinado fármaco (por exemplo, o ácido acetilsalicílico e a dipirona, quando administrados juntos, tem sua ações analgésicas potencializadas), ou podem apresentar efeitos nocivos, diminuindo ou eliminando a ação dos medicamentos (por exemplo, a tetraciclina e a penicilina quando administradas juntas, tem suas ações antibióticas quase anuladas) CAUSAS Uma das principais causas de interações medicamentosas atualmente é a prescrição simultânea de vários medicamentos a um mesmo paciente (politerapia ou polifarmácia), principalmente quando este se encontra internado. Outra principal causa é a automedicação ou indicação por pessoas leigas que conhecem pouco ou nada de farmacologia (balconistas de farmácia, vizinhos, irmãos, etc.). Nem sempre o efeito de uma interação medicamentosa pode ser visível, e cada paciente reage à sua maneira. Alguns estão mais propensos a evidenciar interações adversas, como os idosos, os insuficientes renais, hepáticos, cardíacos e respiratórios, aqueles com hipotireoidismo, diabetes e várias outras doenças. Também devemos considerar os fatores que possam interferir na farmacocinética dos medicamentos, como o estado nutricional do paciente, patologias associadas, características genéticas do indivíduo etc TIPOS DE INTERAÇÕES INTERAÇÃO MEDICAMENTO-ÁLCOOL Apesar de não ser um medicamento, o álcool é ingerido por uma parte considerável da população, e isto deve ser levado em conta. Medicamento nunca deve ser tomado com bebidas alcóolicas. Isto pode causar danos ao revestimento do estômago e levar a sangramentos; além de danos hepáticos graves, aumentar a pressão arterial, induzir sonolência ou impedir a concentração e coordenação. Um 82 Interação medicamentosa 81 intervalo de pelo menos 8 horas deve ser dado entre a bebida alcóolica e o medicamento Anti-inflamatórios e analgésicos: O álcool aumenta a ação anti-agregante plaquetária do ácido acetilsalicílico, e pode causar dano hepático grave se tomado com paracetamol Medicamentos para hipertensão: O álcool pode causar dano hepático se tomado junto com estatinas (Lipitor, Mevacor, Zocor, Pravacol ). E pode abaixar muito a pressão sanguínea se tomado com beta-bloqueadores (Inderal, Lopressor ) e nitratos (Isordil ) Antibióticos e antifúngicos: Metronidazol (Flagyl ) ou cetoconazol (Nizoral ) - O paciente deve ser alertado de não ingerir álcool enquanto tomar antibióticos ou antifúngicos e, por 3 dias, após o término do tratamento. Efeitos colaterais: náusea, vômitos, dores de cabeça, rubor, espasmos estomacais Medicamentos controlados (antidepressivos e ansiolíticos): Aconselhar o paciente que, definitivamente, nunca misturar álcool com esta classe de medicamentos, pois pode afetar a coordenação e estado de alerta INTERAÇÃO MEDICAMENTO MEDICAMENTO Absorção: Hidróxido de alumínio interage na absorção da tetraciclina; Antiácidos contendo íons Al +3, Ca +2, Mg +2 reduzem a absorção de fluorquinolonas Excreção: Diuréticos aumentam o risco de intoxicação digitálica por perda de potássio Alergenicidade cruzada: Penicilina e cefalosporina Competição de receptores: Metildopa diminui o numero de receptores de medicações anti-hipertensivas; Efeito farmacológico aumentado ou diminuído: Álcool aumenta o efeito de barbitúricos; Antidepressivos tricíclicos diminuem o efeito do propanolol; Anticoagulantes orais tem seu efeito reduzido por barbitúricos e rifampicina, pois estes últimos estimulam enzimas microssomais hepáticas relacionadas à biotransformação dos anticoagulantes; A cimetidina inibe a biotransformação do paracetamol e de beta-bloqueadores; Uso concomitante de aminoglicosídeos e furosemida, vancomicina, anfotericina B provoca aumento do potencial para ototoxicidade, nefrotoxicidade e bloqueio neuromuscular; Macrolídeos inibem ação bactericida de penicilinas e cefalosporinas Reações de precipitação: Tetraciclina precipita na presença de cátions (Al +3, Ca +2, Mg +2 ) (Basakçilardan-Kabakci et al., 2007; Choi et al., 2008, Tsai et al., 2010) Adsorção: Carvão ativado adsorve alcaloides e outros medicamentos Alteração da motilidade gastrointestinal: Diminuição da motilidade: anticolinérgicos e opiáceos; Aumento da motilidade: metoclopramida e eritromicina Indução enzimática Pode aumentar a toxicidade de um fármaco devido à produção de um metabólito tóxico. Exemplo: álcool e barbitúricos aceleram a biotransformação do paracetamol induzindo a formação do metabólito benzoquinonaimina que, por sua vez, é hepatotóxico Reabsorção tubular Alcalinização da urina: bicarbonato de sódio ou lactato de sódio. Acidificação da urina: ácido ascórbico (vitamina C). 83 82 Ricardo de Souza Pereira CONDIÇÕES GRAVES DE INTERAÇÕES MEDICAMENTO-MEDICAMENTO Mistura de warfarina e fenilbutazona ou clofibrato induz o aparecimento de hemorragia; Mistura de tolbutamida e fenilbutazona ou salicilatos induz coma hipoglicêmico; Mistura de tiroxina e clofibrato induz hipertiroidismo INTERAÇÃO MEDICAMENTO FITOTERÁPICO: Remédios à base de plantas podem interagir com outras ervas ou com medicamentos (OTC ou de prescrição). A ingestão de Erva de São João (Hypericum perforatum), resulta em várias interações, clinicamente significativas, com medicamentos que são metabolizados pelo CYP1A2 ou CYP3A, incluindo indinavir (Crixivan ) e ciclosporina (Sandimmun e Sandimmun Neoral ). No caso da ciclosporina, níveis sub-terapêuticos resultaram na rejeição de órgãos transplantados (Henderson et al., 2002; Piscitelli et al., 2000; Posadzki et al., 2013). Existem vários artigos científicos na literatura sobre interação de fitoterápicos e medicamentos (Efferth & Koch, 2011; Sienkiewicz et al., 2013). Este capítulo serve como ferramenta para instruir sobre o perigo da combinação de medicamentos. O ideal é ter em mãos, programas atualizados sobre interação medicamentosa ou acesso a sites (que serão comentados mais adiante). Uma mistura que deve ser evitada são os medicamentos à base de lítio (carbonato de lítio ou orotato de lítio) e alguns fitoterápicos (abacateiro, alcachofra, angélica, bétula, carqueja, cavalinha, chapéu-de-couro, cipócabeludo, hibisco, quebra-pedra e salsaparrilha) que aumentam o fluxo urinário, contribuindo para a intoxicação por lítio INTERAÇÃO MEDICAMENTO ALIMENTO: INTRODUÇÃO Um medicamento pode afetar absorção de um alimento ou alterar a forma como as vitaminas e minerais são usadas pelo organismo e afetar o apetite. As principais formas que os alimentos e medicamentos se interagem são: 1) Alguns alimentos podem afetar a maneira como um medicamento é absorvido, ou seja, ele pode ser absorvido mais rápido ou mais lento do que o normal; 2) Um alimento pode alterar a maneira como um medicamento funciona. O medicamento pode ficar mais tempo no organismo do que o desejado, ou pode não ter o efeito exato para a condição médica do paciente; 3) De forma similar, medicamentos podem mudar a maneira como um alimento, ou vitamina ou mineral é absorvido ou metabolizado no corpo humano; 4) E também pode fazer um paciente se sentir com mais fome (ou menos fome) do que o normal (Fattinger & Meier-Abt, 2002). Um alimento pode interferir no mecanismo de ação de um medicamento. Por exemplo, um paciente que está tomando um antidepressivo da classe dos inibidores da receptação de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram), deve evitar alimentos ricos em serotonina: banana, ameixa, abacate, berinjela, noz, abacaxi, tomates, kiwi, pois podem induzir o aparecimento de um problema chamado Síndrome de Serotonina SÍNDROME DE SEROTONINA Uma condição que ocorre pelo excesso de estimulação serotoninérgica do sistema nervoso central (SNC) e pode levar à morte. Os sintomas aparecem em minutos a horas depois de começar um segundo medicamento. É causada por 84 Interação medicamentosa 83 interações medicamentosas ou overdose intencional. Aparece devido a ovedose de medicamento inibidores da recaptação de serotonina, de inibidores da mono amino oxidase (MAO) e antidepressivos tricíclicos e outros medicamentos serotoninérgicos (triptanas, cocaína, triptofano, etc...). Pode causar hipertermia, diarreia, tremor. Inibidores da MAO não devem ser usados concomitantemente com inibidores da recaptação e serotonina, por causa do risco de ocorrer a síndrome da serotonina ou com antidepressivos tricíclicos, por causa dos possíveis efeitos hiperadrenérgicos. Outras classes de medicamentos que podem induzir a Síndrome de Serotonina: Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina: venlafaxina, milnacipran, duloxetina, sibutramina; Antidepressivos tricíclicos clomipramina, imipramina; Mistura de antidepressivos: mirtazapina, trazodona, Erva de São João; Inibidores da Mono Amino Oxidase MAO: fenelzina, tranilcipromina, Isocarboxazida; Antiparkinsonianos: selegilena; Anti-infecciosos: linezolida, furazolidona; Opióides: dextrometorfano (Xarope VIC 44E, Trimedal Tosse ); loperamida (Imosec ), meperidina, fentanil, metadona, tramadol, pentazocina; Antihistamínicos: clorpfeniramina (Polaramine, Histamin ), bromfeniramina; Estimulantes do SNC / Psicodélicos: anfetamina, sibutramina, metilfenidato (Ritalin ), cocaína, MDMA (ectasy), LSD; Triptanas: sumatriptana, zolmitriptana, rizatriptana, almotriptana, frovatriptana (Dobry et al., 2013; Shaikh et al., 2011). CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA SÍNDROME DE SEROTONINA Hiperatividade neuromuscular: acatisia, tremor, clônus, mioclonia, rigidez, nistagmo; Hiperatividade autonômica: diaforese (transpiração excessiva), febre, taquicardia, taquipneia; Estado mental alterado: agitação, confusão (Sun-Edelstein et al., 2008). ATENÇÃO FARMACÊUTICA Suspeitando da ocorrência de Síndrome de Serotonina O paciente tomou algum agente serotoninérgico nas últimas cinco semanas? Não pare o questionário; Sim, continue o questionário. O paciente experimenta um dos seguintes sintomas e sinais: Tremor e hiperreflexia (reflexos muito ativos ou que respondem em excesso)? Clônus espontâneo 1 Rigidez muscular e temperatura corporal acima 38 C e ou clônus ocular ou clônus induzível? Clonus ocular, e também agitação ou sudorese? Clonus induzível e também agitação ou sudorese? Não. Então, o paciente não tem Síndrome de Serotonina; Sim. Possivelmente está com Síndrome de Serotonina (Boyer & Shannon, 2005) POTÁSSIO Medicamentos para Pressão Alta - Alguns medicamentos para hipertensão podem causar 1 Contrações musculares e involuntárias. Ao contrário das contrações espontâneas pequenas conhecidas como fasciculações, causadas por patologia menor do neurônio motor, clonus provoca grandes movimentos que, normalmente, são iniciadas por um reflexo? 85 84 Ricardo de Souza Pereira perda ou retenção de potássio. Dependendo do medicamento, o paciente precisará comer alimentos ricos em potássio (bananas, laranja, batata, vegetais com folhas verdes, tomates) ou evita-los. Muito potássio no corpo pode ser fatal. A falta deste íon também. A maioria dos diuréticos induz perda de potássio do organismo, porém triamtereno, amilorida e espironolactona causam retenção de potássio (são chamados medicamentos poupadores de potássio). Excesso de potássio pode causar insuficiência cardíaca. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) como captopril (Capoten ) e enalapril (Vasotec ) podem aumentar os níveis de potássio no organismo PRODUTOS LÁCTEOS O uso de tetraciclinas com leite promove a formação de um sal insolúvel, que precipita o fármaco impedindo sua absorção. Suplementos contendo ferro também inibem a absorção das tetraciclinas (Schmidt & Dalhoff, 2002). Suplementos contendo vitaminas do complexo B (Beneroc ) se misturados com leite podem induzir um sono forte. Pessoas que operam máquinas, pilotam aviões, dirigem caminhões devem evitar esta mistura, pois o sono induzido pode atrapalhar o reflexo e causar acidentes. Medicamentos anti-fúngicos também não devem ser tomados com leite.exemplos: Diflucan and Nizoral. Os Inibidores da MAO causam hipertensão, podendo ser potencializada pela tiramina, presente nos chocolates, arenque defumado, queijos e outros alimentos. Além disto, suplementos contendo tirosina devem ser tomados com precaução. Este aminoácido é transformado em tiramina ALIMENTOS CONTENDO TIRAMINA Alimentos contendo tiramina não devem ser ingeridos por pacientes que estejam fazendo tratamento com antidepressivos inibidores da MAO (monoaminooxidase), pois pode ocorrer um aumento da pressão sanguínea que pode levar à morte. O paciente deve ser orientado a evitar: cerveja, vinho vermelho ou outra bebida alcóolica; nenhum tipo de queijo (cheddar, parmesão, mozzarella, etc.); bife ou fígado de frango, caviar ou peixe seco (como bacalhau ou arenque defumado); alimentos ricos em serotonina (abacate, banana, berinjela, noz, ameixa, abacaxi), molho de soja, óleo de soja, sucos contendo soja e chucrute (repolho picado e fermentado em salmoura); ginseng, ou fava ou alimentos ou bebidas que contenham cafeína, como café, chá-mate, chocolate, Coca-cola, Pepsi ) CAFEÍNA Bebidas contendo cafeína (café, chá mate, Coca-cola, Pepsi e outras bebidas à base de cola, Red Bull e outros energéticos) não deve ser misturadas com ansiolíticos (Valium ou diazepam, clonazepam, bromazepam, etc.). O paciente irá ficar muito agitado, nervosa e não será capaz de relaxar WARFARINA E VITAMINA K Como a vitamina K ajuda na coagulação sanguínea, pacientes que tomam Coumadin ou warfarina precisam controlar a ingestão de alimentos que contêm vitamina K (espinafre, couve, repolho, nabo, couve-flor, brócolis, couve-de-bruxelas e outros vegetais verdes). Eles devem comer quantidades adequadas destes alimentos, para que os medicamentos não percam o efeito. O paciente deve manter a ingestão de vitamina K constante, a menos que aconselhado o contrário pelo nutricionista, farmacêutico ou médico. Lembrando que é uma vitamina lipossolúvel e que é armazenada no organismo. Ele não deve tomar suplementos contendo vitaminas K, E, sem supervisão médica ou farmacêutica (lembrando que são vitaminas lipossolúveis). 86 Interação medicamentosa SITES E PROGRAMAS DE COMPUTADOR SOBRE INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA Existem programas de computador (softwares) que dão resultados rápidos e imediatos de combinações de medicamentos em uma receita médica ou farmacêutica. Um site que possui interações medicamentosas e interações com alimentos é o seguinte: Clicar no alto em interações medicamentosas. Você irá entrar na página seguinte: interacoes.php O usuário precisa se inscrever. O site é bastante útil para verificar receitas que chegam na farmácia e/ou drogaria e em hospitais ou postos de saúde. Existe um aplicativo para celular, em português, chamado evita: Se o leitor entrar na App Store do Google Play e digitar interações medicamentosas irá encontrar aplicativos gratuitos e pagos. Em geral, os gratuitos são oferecidos pela indústria farmacêutica para determinada classe ou área médica. Por exemplo: interação medicamentosa na ginecologia (fornecido pelo laboratório Aché) ou interação medicamentosa na oncologia (fornecido pela Eurofarma), etc... O problema, neste caso, é a falta de interação entre medicamentos de áreas diferentes. Um dos programas mais completos é produzido pela empresa EPOCRATES e está disponível, na internet, em versão gratuita e por assinatura anual (seja para computador ou para celulares do tipo smartphone que possuam o sistema android ou similar).o programa é muito bom, porém existem alguns problemas: saber inglês e ter o nome dos medicamentos nesta língua. Isto pode ser resolvido no tradutor do GOOGLE, acessando a internet do próprio smartphone. Outro problema é que ele não possui interações entre medicamentos, fitoterápicos e alimentos. A interação é apenas medicamento-medicamento. Porém, para interações alimentos e álcool (ethanol ou ethy alcohol) ele ainda contém alguma informação. Programa gratuito de interação medicamentosa: literegistrationprocess.do CONCLUSÃO Novos e importantes medicamentos para uso terapêutico estão sendo continuamente desenvolvidos, porém suas interações somente serão descobertas através da observação e registro contínuo pelas equipes de saúde 87 86 Ricardo de Souza Pereira (médicos, enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, técnicos etc). Este acompanhamento deve ser atento e permanente no intuito de minimizar sempre os possíveis danos à saúde do paciente, contribuindo para o aprimoramento dos serviços prestados. Os mecanismos químicos aprendidos em química orgânica pelos farmacêuticos durante o curso de graduação pode também contribuir para saber, teoricamente, sobre uma incompatibilidade medicamentosa. ESTUDO DE CASO 1 Paciente, 32 anos, sexo masculino, foi diagnosticado com leptospirose, uma doença provocada por uma bactéria presente na urina de ratos. O tratamento para esta doença é tetraciclina ou penicilina. O médico receitou os dois medicamentos ao mesmo tempo. O farmacêutico aviou a receita. Qual foi o erro de ambos profissionais? Resposta: estes medicamentos são incompatíveis, pois reagem entre si (mesmo a seco) formando um composto farmacologicamente inativo. O correto era o farmacêutico verificar a incompatibilidade medicamentosa e ligar para o médico alertando sobre o problema. ESTUDO DE CASO 2 Paciente 76 anos, sexo feminino, viúva, proveniente de São Gotardo, residente em Belo Horizonte há 40 anos. Mora com sua filha e dois netos e os três trabalham o dia todo. Ela é a responsável pelas atividades domésticas incluindo cozinhar, faxina e cuidar das roupas. Tem hipertensão, depressão, gastrite e osteoporose com muita dor articular. Faz tratamento no Centro de Saúde, mas reclama que há uma rotatividade grande de médicos. Ano passado foram 3 médicos diferentes na equipe. Procura a farmácia porque está com problemas para lembrar as coisas e dificuldade para descascar, picar, e outras atividades de função motora fina. Apresenta uma sacola de plástico com diversos medicamentos. Quando questionada, pelo farmacêutico, relata que faz uso irregular de alguns deles, mas o comprimido vermelho sempre toma. O comprimido branco grande toma somente pela manhã, mas o branco pequeno toma de manha e à noite. Os medicamentos dentro da sacola são os seguintes: 1. AAS 100mg 2. Ginkobiloba (Tanakan ) 3. Cinarizina 75mg 4. Cimetidina 200 mg 5. Diclofenaco 50 mg 6. Diazepam 10 mg 7. Bisacodil (Lactopurga ) 8. Digoxina 0,25 mg 9. Furosemida 40 mg 10.Metildopa 500mg 11. Amoxicilina 500mg 12. Sulfametoxazol 400 mg + trimetoprima 80 mg EXERCÍCIO Aponte os potenciais problemas encontrados neste caso clínico, relativos ao uso de medicamentos por essa paciente. Recomendações para prescrição médica em geriatria: Evitar prescrever múltiplos medicamentos em uma mesma receita; Usar posologia mais simples possível; Ajustar o intervalo entre as doses; Considerar os efeitos do envelhecimento fisiológico; Considerar efeitos farmacológicos próprios e adversos; Atentar para as interações medicamentosas; Iniciar sempre com as menores doses possíveis e progredir lentamente o tratamento; Ter letra legível, em tamanho especial. 88 Interação medicamentosa 87 ESTUDO DE CASO 3 Paciente de 88 anos, sexo masculino, portador provável de Doença de Alzheimer, em fase avançada, chega ao seu consultório trazido pela filha. Hipertenso, com uso irregular de medicação (captopril e furosemida). A filha relata que o pai está apresentando agitação psicomotora e inversão do ciclo sono vigília. Relato de: Inapetência (falta de apetite) há mais ou menos 45 dias; Marcha lentificada com dificuldade de início de movimento; Incontinência urinária de transbordamento todos os dias. Este tipo de incontinência ocorre quando a bexiga não é esvaziada por um período longo. Ela fica tão cheia que transborda. O aumento da próstata com obstrução da uretra é a principal causa, sendo mais comum em paciente diabético, alcóolatra e do sexo masculino; Hábito Intestinal irregular com períodos de 7 dias de constipação e eliminação de fecaloma (acúmulo substancial de massa fecal no reto). EXERCÍCIO Proponha um modelo de prescrição para esse paciente com dose e justificativa de introdução da medicação. NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. REFERÊNCIAS Basakçilardan-Kabakci S, Thompson A, Cartmell E, Le Corre K. Adsorption and precipitation of tetracycline with struvite. Water Environ Res. 2007; 79: Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005; 352: Choi KJ, Kim SG, Kim SH. Removal of antibiotics by coagulation and granular activated carbon filtration. J Hazard Mater. 2008; 151: Dobry Y, Rice T, Sher L. Ecstasy use and serotonin syndrome: a neglected danger to adolescents and young adults prescribed selective serotonin reuptake inhibitors. Int J Adolesc Med Health. 2013; 25: Efferth T, Koch E. Complex interactions between phytochemicals. The multi-target therapeutic concept of phytotherapy. Curr Drug Targets. 2011; 12: Fattinger K, Meier-Abt A. Interactions of phytotherapeutic drugs, foods and drinks with medicines. Ther Umsch. 2002; 59: Henderson L, Yue QY, Bergquist C, Gerden B, Arlett P. St John s wort (Hypericum perforatum): drug interactions and clinical outcomes. Br J Clin Pharmacol. 2002; 54: McInnes GT, Brodie MJ. Drug interactions that matter. A critical reappraisal. Drugs. 1988; 36: Piscitelli SC, Burstein AH, Chaitt D, Alfaro RM, Falloon J. Indinavir concentrations and St John s wort. Lancet. 2000; 355: Posadzki P, Watson L, Ernst E. Herb-drug interactions: an overview of systematic reviews. Br J Clin Pharmacol. 2013; 75: Schmidt LE, Dalhoff K. Food-drug interactions. Drugs. 2002; 62: Shaikh ZS, Krueper S, Malins TJ. Serotonin syndrome: take a closer look at the unwell surgical patient. Ann R Coll Surg Engl. 2011; 93: Sienkiewicz J, Czarnik-Matusewicz H, Wiela-Hojeñska A. Phytotherapy threats with emphasis on St. John s wort medicines. Pol Merkur Lekarski. 2013; 35: Sun-Edelstein C, Tepper SJ, Shapiro RE. Drug-induced serotonin syndrome: a review. Expert Opin Drug Saf. 2008; 7: Tsai WH, Huang TC, Chen HH, Huang JJ, Hsue MH, Chuang HY, Wu YW. Determination of tetracyclines in surface water and milk by the magnesium hydroxide coprecipitation method. J Chromatogr A. 2010; 1217: 89 90 CAPÍTULO 7 INTOXICAÇÕES CONCEITO Intoxicação é a ingestão ou absorção, acidental ou não, de medicamentos, drogas, xenobióticos, ou qualquer outro composto químico em doses nocivas ao organismo. De acordo com o Conselho Federal de Farmácia, cerca de 25 mil medicamentos são comercializados no Brasil. Medicamentos são uma das principais causas de intoxicação no mundo. Nos últimos 5 anos, o Brasil registrou quase 60 mil internações por intoxicação por medicamentos tarjados ou venda livre. No ano de 2010, foram registradas, No Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, são cerca de 600 casos por mês. Daí, a importância deste capítulo. O primeiro local que o paciente recorre é a farmácia e/ou drogaria. E para ajudar os pacientes, devemos estar capacitados para prestar os primeiros socorros antes de encaminhar o paciente ao pronto socorro ou hospital. Alguns medicamentos OTCs e suplementos (carvão ativado, N-acetil-cisteína, bicarbonato de sódio, difenidramina, chlorella e cápsulas de alho) disponíveis em farmácias e/ou drogarias de todo o Brasil, a baixo custo, podem ser usados como antídotos para a maioria das intoxicações mais comuns: salicilatos, paracetamol, organofosforados e metais pesados. Em um caso de intoxicação, o fator tempo é essencial. Se a pessoa não tem carro, ela terá que esperar o ônibus chegar para ir ao posto de saúde (tempo de espera número 1), tempo que o ônibus leva para chegar ao posto de saúde (tempo de espera número 2), e tempo para ser atendida no posto de saúde (tempo de espera número 3). Se uma pessoa está intoxicada, esta PASSAGEM DO TEMPO É CRUCIAL e pode SER FATAL. Se um atendimento prévio é feito numa farmácia, o paciente GANHARÁ TEMPO para chegar ao posto de saúde ou ao hospital. Nos 700 municípios brasileiros onde não há médicos, o farmacêutico é o profissional mais adequado para agir e evitar uma tragédia. Ao administrar um dos antídotos acima, ele dará tempo ao paciente para chegar a um grande centro e ser tratado da forma mais adequada possível PREVENIR A ABSORÇÃO DO MEDICAMENTO CARVÃO ATIVADO o anti-veneno de mais ampla utilização. Como mencionado anteriormente, a vantagem de iniciar o tratamento antienvenenamento, na farmácia, é o ganho de tempo. Uma pessoa que está envenenada (seja por excesso de medicamento, comida estragada 91 90 Ricardo de Souza Pereira ou metal pesado) tem que esperar na fila do posto de saúde. Medicamentos simples existentes nas farmácias e/ou drogarias são o suficiente para que o paciente ganhe tempo e não tenha uma piora dos sintomas (ou venha a falecer), por causa do tempo na fila de espera no posto de saúde ou hospital. Antes de encaminhar o paciente para o pronto socorro ou hospital mais próximo, a melhor estratégia é prevenir a absorção do medicamento pelo estômago e intestino. Para isto devemos usar um adsorvente que é o carvão ativado (que não possui efeitos colaterais). A empresa Herbarium produz um carvão ativado que é vendido nas farmácias e drogarias para gases intestinais. Este é útil como antídoto. O ideal é misturá-lo com sorbitol que, através de efeito laxante, facilita o esvaziamento intestinal. O carvão ativado adsorve substâncias tóxicas ou irritantes, inibindo a absorção destas pelo sistema gastrointestinal. A dose de carvão ativado irá variar entre 50 gramas a 100 gramas (adulto) e 1 grama por quilograma de peso para crianças. (Boldy et al., 1986; Eddleston et al., 2008; Neuvonen & Olkkola, 1988). O carvão vegetal da Herbarium contém 45 cápsulas de 250mg cada. Uma caixa irá conter pouco mais de 11 gramas. Para uma intoxicação é necessário o paciente tomar, pelo menos, 5 caixas de uma só vez. Doses repetitivas são úteis para melhorar a eliminação de certos medicamentos (por exemplo, teofilina, carbamazepina, fenobarbital, aspirina, compostos de liberação prolongada) e medicamentos que adiam o esvaziamento intestinal como os opióides/opiáceos (morfina, codeína, dextrometorfano, loperamida, etc...). O carvão ativado não é eficaz para cianeto, ácidos minerais, álcalis cáusticos, solventes orgânicos, ferro, etanol, envenenamento por metanol, lítio (Lee et al., 2014) INTOXICAÇÃO POR SALICILATOS Salicilatos são, frequentemente, utilizados devido às suas propriedades analgésicas, antipiréticas, anti-inflamatórias e anti-plaquetárias. Envenenamento agudo por salicilatos resulta em altas taxas de morbidade e mortalidade (Chin et al., 2007). Vários medicamentos, no mercado, possuem salicilatos em sua composição, dentre eles podemos citar Aspirina, Melhoral, AAS, Neosaldina, Coristina (ácido acetilsalicílico). Os medicamentos naturais como Pasalix, Galenogal exilir, Calman, Serenus, Floriny, Passiflorine, Passaneuro, Sonotabs, e outros, possuem em sua formulação extrato de Salix alba (salgueiro branco) que, por sua vez, contém salicilatos (Pobtocka-Olech et al., 2007). O Óleo essencial de Wintergreen contém salicilato de metila (cada 5ml contém 7 gramas de ácido salicílico). A ingestão excessiva destas substâncias leva à uma intoxicação que pode ser fatal (10 a 30 g para adultos e apenas 3 g para crianças) (Chin et al., 2007; Millar et al., 1961). Todos os medicamentos que contém salicilatos são contraindicados para quem tem problemas de gastrite, úlceras e pacientes com dengue NÍVEIS PLASMÁTICOS DE SALICILATO O salicilato é rapidamente absorvido e o pico de concentração plasmática ocorre geralmente dentro de uma hora. Com a overdose este pico fica prolongado no período de 6-35 horas. A concentração plasmática deve ser medida 4 horas após a ingestão e, a cada 2 horas, até que esta concentração esteja, com certeza, caindo. A maioria dos pacientes apresenta sinais de intoxicação quando os níveis plasmáticos excedem 40 a 50 mg / dl (2,9-3,6 mmol / L) (Williams et al., 2011) CONSEQUÊNCIAS DA OVERDOSE DE SALICILATOS a) A inibição da ciclo-oxigenase resulta na diminuição da síntese de prostaglandinas, prostaciclina, e tromboxanos; b) Estimulação da zona de gatilho quimiorreceptora na medula causa náusea e vómitos; 92 Intoxicação 91 c) Toxicidade direta de determinados salicilatos no sistema nervoso central, edema cerebral, e neuroglicopenia; d) Ativação do centro respiratório da medula resulta em taquipneia, hiperventilação, alcalose respiratória; e) Fosforilação oxidativa desacoplada nas mitocôndrias gera calor, e pode aumentar a temperatura corporal; f) A interferência com o metabolismo celular conduz a uma acidose metabólica (Chyka et al., 2007; Srivali et al., 2014; Thurston et al., 1970) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA INTOXICAÇÃO POR SALICILATOS Os primeiros sintomas de toxicidade por aspirina incluem zumbido no ouvido (chamado de tinido ou tinnitus), febre, vertigem, náuseas, hiperventilação, vômitos, diarreia (Chyka et al., 2007). Intoxicação mais grave pode causar alterações do estado mental, coma, edema pulmonar não-cardíaco e morte (Chyka et al., 2007) ANORMALIDADES METABÓLICAS Há uma mistura de alcalose respiratória e acidose metabólica. O salicilato estimula o centro respiratório diretamente, ocorrendo queda inicial na PCO2 e alcalose respiratória. Uma acidose metabólica ocorre devido ao acúmulo de ácidos orgânicos, incluindo ácido láctico e cetoácidos. Acidose metabólica aumenta a concentração plasmática de salicilato protonado. Isto agrava a toxicidade, pois permite a fácil difusão do fármaco através das membranas celulares. Dependendo do grau de gravidade, o ph arterial é variável TRATAMENTO PARA INTOXICAÇÃO POR SALICILATOS O carvão ativado (associado a um laxante) é o antídoto recomendado (Curtis et al., 1984; Danel et al., 1988) Alcalinização do plasma sanguíneo é outra alternativa. Dependendo da dose que foi ingerida, o tratamento de emergência na farmácia é a ingestão de bicarbonato de sódio, via oral, pelo paciente e, em seguida, encaminhar o mesmo para o Posto de Saúde ou Centro de Intoxicação (Prescott et al., 1982). Uma dose de 4 gramas de bicarbonato de sódio (via oral), 3 vezes ao dia para paciente adulto (Cohen et al., 2013). Tratamento oral de bicarbonato de sódio também é usado para reduzir cristalização de ácido úrico, sendo uma medicação adjuvante no tratamento de gota. A dose para o adulto é de 650mg a 1000mg, 3 a 4 vezes, ao dia ou duas colheres de chá, 3 a 4 vezes ao dia (Ngo & Dean, 2007). Pacientes com hipertensão mal controlada devem ter uso restrito desta metodologia (Ngo & Dean, 2007). A ingestão de bicarbonato de sódio, elevará o ph sanguíneo do paciente que, por sua vez, ganhará tempo até ser atendido no posto de saúde ou hospital. O bicarbonato deve ser administrado em primeiro lugar e, cerca de 15 a 20 minutos depois, o carvão ativado INTOXICAÇÃO POR PARACETAMOL (ou ACETAMINOFENO) Paracetamol foi responsável, em 2005, por mais de visitas em centros de toxicologia, e por 300 mortes nos Estados Unidos. No Brasil, não há dados sólidos sobre intoxicações por paracetamol. A Sociedade Brasileira de Hepatologia está iniciando um estudo em oito centros de referência para doenças do fígado e 93 92 Ricardo de Souza Pereira em uma unidade básica de saúde para medir sua ocorrência. A intoxicação do paracetamol ocorre por causa da facilidade de ser obtido e preço baixo. É encontrado em farmácias e/ou drogarias de qualquer cidade do mundo. Muitas vezes em comércios não especializados como supermercados, mercearias e bares. É este uso indiscriminado que pode levar à toxicidade (que é subestimada) e ocorre quando as doses são repetidas. Isto é feito por um paciente que está tentando eliminar alguma dor insuportável (principalmente dor de dente). A maior possibilidade de toxicidade ocorre com ingestões individuais maiores do que 200 mg / kg ou aquelas superiores a 10 g ao longo de um período de 24 horas. Na prática, todos os pacientes que ingerem doses superiores a 350 mg / kg desenvolvem toxicidade hepática grave se não forem tratados adequadamente (Dart et al., 2006) FATORES QUE INFLUENCIAM A TOXICIDADE: A quantidade ingerida será o fator principal que influencia a toxicidade. Outro fator é o uso crônico de álcool e de alguns medicamentos (por exemplo, carbamazepina, fenitoína, isoniazida, rifampicina), que induzem uma atividade excessiva do citocromo P450. O uso crônico de álcool e desnutrição pode levar à depleção dos estoques de glutationa. Ingestão aguda de álcool não é um fator de risco para hepatotoxicidade e pode até ser protetor, competindo com paracetamol para CYP2E1 (Prescott, 2000) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA TOXICIDADE POR PARACETAMOL EFEITOS ADVERSOS DAS DOSES TERAPÊUTICAS DE PARACETAMOL: Em doses terapêuticas, paracetamol é bem tolerado; entretanto, efeitos adversos incluem: (a) Erupção cutânea e febre; (b) Discrasias sanguíneas (raro); (c) Necrose tubular renal e falência renal; (d) Coma hipoglicêmico. Overdose pode levar a hepatotoxicidade, resultando em necrose hepática centrilobular. EFEITOS ADVERSOS DA OVERDOSE DE PARACETAMOL: Fase I (0,5 a 24 horas) Ausência de sintomas; Fase II (24 a 72 horas) Elevações subclínicas de transaminases hepáticas (ASAT, ALAT) Dor no quadrante superior direito, que se apresenta macio e com o fígado aumentado. Elevações de tempo de protrombina (PT), bilirrubina total, oligúria e anormalidades da função renal pode tornar-se evidente. Fase III (72 a 96 horas) Icterícia, confusão (encefalopatia hepática), elevação acentuada das enzimas hepáticas, hiperamonemia, e hipoglicemia diátese hemorrágica, acidose láctica, insuficiência renal de 25%, morte. Fase IV (4 dias a 2 semanas) Fase de recuperação que, geralmente, começa no dia 4 e se completa por 7 dias após overdose (James et al., 2003; Mitchell et al., 1973). O risco de toxicidade é previsto pela relação entre o tempo de ingestão, e a concentração de paracetamol no plasma. As concentrações séricas máximas alcançadas no prazo de 4 horas após o uso de formulações que possuem liberação imediata do paracetamol. A toxicidade pode ser adiada com preparações de liberação lenta do paracetamol ou formulações que associam o paracetamol com medicamentos que retardam o esvaziamento gástrico (por exemplo, opiáceos, 94 Intoxicação 93 anticolinérgicos) que são ingeridas juntamente com o paracetamol. Por exemplo uma formulação contendo: paracetamol + hidrocodona. A hidrocodona é um opióide. E todo opióide/opiáceo retarda o esvaziamento gástrico. Por este motivo, deve ser dosado o nível plasmático do paracetamol após 4 horas de ingestão (Bessems & Vermeulen, 2001; Jackson et al., 1984; Daly et al., 2008) TRATAMENTO PARA INTOXICAÇÃO POR PARACETAMOL O que pode ser feito de imediato na farmácia e/ou drogaria? Administrar carvão ativado ou N- acetilcisteína ou metionina Carvão ativado: Carvão ativado deve ser administrado dentro de quatro horas após a ingestão de paracetamol. Ele pode reduzir a absorção de paracetamol entre 50% a 90%. É administrado em uma dose única oral de 1,5 grama por quilograma de peso. O carvão ativado inibe a absorção da N- acetilcisteína ou de metionina por via oral N-Acetilcisteína (NAC): N-acetil cisteína ou NAC é geralmente administrada por via oral com uma dose de 140 mg / kg e 17 doses subsequentes de 70 mg / kg de quatro em quatro horas. Neste tipo de intoxicação é importante começar a administrar NAC dentro de 8-10 horas após a overdose, para garantir a eficácia da desintoxicação (Zimet, 1988). Depois de 8 horas de ingestão do paracetamol, a eficácia do NAC diminui progressivamente. A hepato-toxicidade é mediada pelo metabolito reativo N-acetil-pbenzoquinonimina (NAPQI) (Moyer et al., 2011). Mecanismo de ação do NAC: é um precursor da glutationa e limita a formação e acumulação de NAPQI. Além disto, NAC tem efeitos antiinflamatórios e antioxidantes poderosos (Zimet, 1988). Ao administrar o carvão ativado ou o NAC, o farmacêutico deve chamar uma ambulância ou, se possível, ele mesmo levar o paciente ao hospital mais próximo com a descrição do procedimento realizado. A dose oral típica de NAC, como um agente mucolítico e para a maioria das outras indicações clínicas é de 200mg (três vezes ao dia) a 500mg (três vezes ao dia). Em pacientes com câncer ou doenças do coração a dose terapêutica é mais elevada, geralmente no intervalo de 2-4 gramas por dia (Zimet, 1988). Em caso de ingestão excessiva de paracetamol, usar carvão ativado até 4 horas após a ingestão da overdose. A N-acetilcisteína deve ser usada após as 4 horas de ingestão. Nunca devem ser usados no mesmo horário, pois o carvão ativado irá impedir a absorção da N- acetilcisteína. Na falta de carvão ativado na farmácia, usar a N-acetilcisteína ou metionina conforme descrito acima. A N-acetilcisteína é um OTC que se encontra à venda na maioria das farmácias e/ou drogarias. Intoxicação por salbutamol: A N-acetilcisteína também pode ser usada para intoxicação com salbutamol (Danenberg, 1997). Neste caso, somente por via oral em pacientes com asma. Via intravenosa pode causar morte neste tipo de indivíduo (Appelboam et al., 2002; Elms et al., 2011). Se o paciente for internado no hospital: no final da infusão de NAC, uma amostra de sangue deve ser colhida para determinação do índice internacional normalizado (ou INR), creatinina plasmática e ALAT. Se qualquer um é anormal ou o paciente é sintomático, ainda é necessária a monitorização. Pacientes assintomáticos, com índice internacional normalizado (ou INR), creatinina plasmática e ALAT normais, podem receber alta dos cuidados médicos. Se o vômito ou dor 95 94 Ricardo de Souza Pereira abdominal voltarem a acontecer, eles devem ser aconselhados a voltar ao hospital Metionina (via oral): Administrar 2g a 5g de metionina oral a cada 4 horas, até um total de 10 gramas (Alsalim & Fadel, 2003; Crome et al., 1976) INTOXICAÇÃO POR METOTREXATO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Disartria - incapacidade de articular as palavras de maneira correta devido à dificuldade de usar ou controlar os músculos da boca, língua, laringe ou cordas vocais. Hemiplegia - é a paralisia de metade sagital (esquerda ou direita) do corpo TRATAMENTO Usar dextrometorfano (Trimedal Tosse ou Xarope Vick 44E ) 1mg a 2 mg/kg, via oral. Dextrometorfano é um antagonista nãocompetitivo do receptor NMDA (N-metil-1- aspartato) (Drachtman et al., 2002) INTOXICAÇÃO POR METAIS PESADOS (mercúrio, cádmio, chumbo, bismuto, mercúrio, arsênico, germânio, polônio) A ingestão de grandes quantidades de sais de metal pesado (mercúrio, bismuto, cádmio, chumbo, germânio, arsênico e polônio) por tentativa de suicídio ou acidentalmente, é potencialmente fatal. Na África do Sul, existem fontes naturais de água mineral contaminadas com altíssimas concentrações de metais pesados que, quando ingeridas levam à morte. Uma técnica de purificação destas fontes foi criada por Brady e colaboradores, utilizando Saccharomyces cerevisiae. Tais células têm alta capacidade para absorver metais pesados (Brady et al., 1994; Brady and Duncan, 1994). Além disto, a ingestão de metal pesado, em níveis tóxicos, pode levar à insuficiência renal e ao aparecimento da Síndrome de Fanconi (Hruz et al., 2002; Hruz et al., 2002;Kaizu e Uriu, 1995; Erden et al., 2013) que é um distúrbio no qual os túbulos renais proximais dos rins não reabsorvem adequadamente eletrólitos e nutrientes (aminoácidos, vitaminas, minerais, eletrólitos, fosfato, ácido úrico, glicose e bicarbonato) que, em vez disto, saem na urina (Colson and DeBroe, 2005; Earle et al., 2004). Esta síndrome pode aparecer também com o uso de medicamentos antivirais (cidotovir, tenofovir), medicamento para tratamento de sobrecarga de ferro (deferasirox) e medicamentos com data de validade vencida (tetraciclinas) (Grangé et al., 2010; Wei et al., 2011, Kapadia et al., 2013; Escuin Sancho et al., 1981; Frimpter et al., 1963; Kazory et al., 2007; Mathew and Knaus, 2006; Montoliu et al., 1981; Varavithya et al., 1971; Vittecoq et al., 1997) TRATAMENTO: USO DE COMPOSTOS QUELANTES: Existem alguns medicamentos OTCs que funcionam como quelantes, sendo utilizados para remover metais pesados (chumbo, cádmio, arsênico, cobre, mercúrio, etc.) e, consequentemente, reduzir a intoxicação provocada por estes metais. 1) N-acetil-cisteina (NAC) contém aminoácido sulfurado e seu resíduo de enxofre serve para quelar metais pesados como mercúrio, chumbo, cádmio e arsênico (Martin et al., 1990; Ballatori et al., 1998; Henderson et al., 1985; Patrick, 2003; Flora & Pachauri, 2010). Usar metodologia descrita para intoxicação por paracetamol. Além disto, a N-acetilcisteína tem boa utilidade em psiquiatria para transtorno bipolar, esquizofrenia (Dean et al., 2011) e depressão (Smaga et al., 2012). 96 Intoxicação 95 2) Outro OTC que funciona como quelante é a Clorela ou Chlorela (extrato da alga Chlorella vulgaris). É um estimulante natural do sistema imune (imunoestimulante) e tem uma elevada afinidade para metais pesados como cádmio, chumbo, cobre e mercúrio (a Chlorella vulgaris contém aminoácidos sulfurados que atuam como agentes quelantes naturais) (Sarma & Perez, 2008; Kim et al., 2009; Bajguz, 2011, Sears, 2013, ). 3) Alho (Allium sativum)(cha, 1987; Sears, 2013) e coentro (salsa chinesa) (Sears, 2013) ajudam na remoção de metais pesados. INTOXICAÇÃO POR POLÔNIO (210): Características clínicas de intoxicação por polônio (210): Vômito inexplicável e, mais tarde, perda de cabelo e falência da medula óssea. Tratamento (somente em hospitais): Dimercaprol (com penicilamina como alternativa) é atualmente recomendado para envenenamento por Polônio (210). Modelos animais também indicam eficácia para 2,3,- dimercapto-1-propanesulfônico, ácido mesodimercaptosuccínico ou N, N- dihidroxietileteleno-diamina-n, N-bisditiocarbamato (Jefferson et al., 2009) INTOXICAÇÃO POR FUMAÇA DE INCÊNDIOS e CIANETO: Com a queima de materiais (lã, nylon, poliuretano, seda, algodão, papel e PVC) durante um incêndio, dois tipos de gases são liberados: monóxido de carbono (CO) e cianeto de hidrogênio ou ácido cianídrico (HCN). Cianeto de hidrogênio é um produto de combustão gerado em um ambiente com altas temperaturas e baixo nível de oxigênio. Estatísticas nos EUA mostram que aproximadamente 80% das vítimas de incêndio morrem devido à inalação da fumaça tóxica Além disto, o cianeto é usado em mineração, controle de pragas, e indústria. Tem sido, infelizmente, usado também como um agente para suicídio, homicídio e terrorismo. (Gasco et al., 2013). Cuidado adicional (uso de máscaras, por exemplo) deve ser tomado por médicos legistas que venham a fazer exame de necropsia em pessoas mortas em incêndios ou cuja origem da morte não é conhecida (Fernando, 1992) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO ENVENENAMENTO POR CIANETO DE HIDROGÊNIO: Respiração rápida, tontura, fraqueza, náusea/vômito, Irritação dos olhos, pele vermelha ou rosada, frequência cardíaca rápida, transpiração, perda de consciência, parada respiratória, parada cardíaca, convulsões, coma. Baixas concentrações inaladas: Desmaio, ansiedade, excitação, transpiração, vertigem, dor de cabeça, sonolência, taquipneia, dispneia, taquicardia. Concentrações moderadas/altas: Prostração, tremores arritmia cardíaca, convulsões, estupor, paralisia, coma respiratório, depressão, parada respiratória, parada cardíaca, colapso (Kulig & Ballantyne, 1993) TRATAMENTO PARA INTOXICAÇÃO POR CIANETO HIDROXICOBALAMINA: O antídoto usado, nestes casos, é o cloridrato de hidroxocobalamina ou acetato de hidroxocobalamina que é uma pró-vitamina B12, com muito poucos efeitos colaterais. Em contato com o cianeto de hidrogênio (ou ácido cianídrico), ela se transforma em cianocobalamina, ou seja, vitamina B12 ativa (figura 1.7). ADULTOS: uma infusão intravenosa de 5 gramas (não é microgramas) (máximo 15 gramas); CRIANÇAS: 70 mg/kg (dose máxima de 5 gramas). Índice de sobrevivência alto: de 69 pacientes que inalaram cianeto, 50 sobreviveram (Borron et al, 2007). Nos Estados Unidos, o FDA 97 96 Ricardo de Souza Pereira aprovou o Cianokit. Este é o kit oficial para tratar vítimas de incêndio que inalaram muita fumaça ou que inalaram cianeto de hidrogênio de outras origens (tentativa de homicídio, atos de terrorismo, etc...). Figura Mecanismo de ação: a hidroxocobalamina se liga ao íon cianeto formando cianocobalamina que, por sua vez, é excretada na urina (Dueñas & Nogué, 2000). A molécula completa não foi desenhada por motivos didáticos. 98 Intoxicação 97 Possíveis efeitos adversos da hidroxicobalamina: Vermelhidão - descoloração da pele e na urina (que não deve ser confundida com o raro sinal de envenenamento por monóxido de carbono). Os dispositivos que dependem de colorimetria (oxímetro de pulso e nível de CO) sofrerão interferência pela mudança da cor e não são confiáveis para avaliação do paciente; Erupção; Aumento da pressão arterial TIOSSULFATO DE SÓDIO: Outro kit aprovado pelo FDA, no passado, consistia de: nitrito de amila, nitrito de sódio e tiossulfato de sódio (Gracia & Shepherd, 2004). Mecanismo de ação: o tiossulfato de sódio aumenta a conversão do cianeto para tiocianato que, por sua vez, é excretado por via renal. Este antídoto tem efeito um pouco lento e, normalmente, é usado com nitrito de sódio para que a ação seja mais rápida TERAPIA COMBINADA: Hidroxicobalamina (150 mg/kg) + tiossulfato de sódio (413 mg/kg). De acordo com Bebarta et al., 2012, a hidroxicobalamina é mais efetiva do que o tiossulfato de sódio contra envenenamento por cianeto CONCLUSÃO: Vítimas de incêndio possuem, possivelmente, cianeto de hidrogênio na corrente sanguínea, representando uma ameaça tóxica tão importante quanto o monóxido de carbono. Morbidade e mortalidade por envenenamento de cianeto associada à inalação de fumaça são evitáveis com reconhecimento rápido e terapia com hidroxocobalamina, um antídoto que pode ser usado empiricamente fora do hospital, com Cianokit. (Dueñas & Nogué, 2000; Gasco et al., 2013). Na necropsia deste tipo de vítima, recomenda-se o uso de máscaras por parte dos médicos legistas, com o objetivo de evitar intoxicação de gás cianeto exalado dos cadáveres (Fernando, 1992) INTOXICAÇÃO POR FOSFETO DE ALUMÍNIO O fosfeto de alumínio é utilizado como um rodenticida, inseticida, e fumigante para grãos de cereais armazenados e, também, como desinfetante. O ácido clorídrico do sistema digestivo reage com o fosfeto e gera gás fosfina, que é tóxico TRATAMENTO Um dos antídotos é sulfato de magnésio (Chugh et al., 1994) encontrado em grande quantidade no antiácido conhecido, comercialmente, como Sal de Andrews MEDICAMENTOS USADOS EM CASOS DE EMERGÊNCIA Aspirina, AAS ou Melhoral - infarte do miocárdio (160 a 325 mg) Se chegar alguém na farmácia relatando dor intensa no peito, pergunte se está sentindo queimação na garganta ou no peito ou se tem problemas de gastrite ou úlcera. Se não tiver, ele deverá estar tendo um infarto do miocárdio. Pegue Melhoral ou AAS ou Aspirina infantil (80 a 100mg) e dê para a pessoa mastigar. Peça para mastigar de 160mg a 325 mg até chegar ao hospital (Haas, 2006). Além disto, diga para a pessoa tossir com força e repetidamente (com intervalo de 1 a 3 segundos). A tosse forte aumenta a pressão no peito e mantém o fluxo de sangue para o cérebro, fazendo com que a vítima fique consciente até que seja atendida no hospital. Isso tem sido erroneamente chamado em inglês de cough-cpr (coughcardiopulmonary resuscitation). Este procedimento só é efetivo se a pessoa estiver consciente (Cave et al., 2010; Keeble et al., 2008; 99 98 Ricardo de Souza Pereira Miller et al., 1994; Niemann et al., 1980; Rieser et al., 1992; Saba et al., 1996). Difenidramina (25 a 50 mg iv or im) ou dexclorfeniramina (10 a 20 mg iv ou im) (usados para crise de alergia) (Haas, 2006); Albuterol/salbutamol usado para ataque de asma (fazer 2 inalações) (Haas, 2006); Nitroglicerina usada para dor de angina (sublingual 0,3 a 0,4 mg) (Haas, 2006) (deverá ser feito somente pelo médico). Epinefrina (adrenalina) usada para parada cardíaca (1mg i.v.), asma (quando não há resposta à albuterol e salbutamol) (0, 1mg i.v. ou 0,3 a 0,5 mg i.m.), anafilaxia ou choque anafilático (0,1 mg i.v. ou 0,3 a 0,5 mg i.m.) (Haas, 2006) (deverá ser feito somente pelo médico) PICADA DE INSETOS, ALERGIA À COMIDA (ANFILAXIA OU CHOQUE ANAFILÁTICO) CONCEITO: A anafilaxia é uma reação alérgica ou similar à alergia (anafilactóide) que é rápida no início, com envolvimento de vários sistemas (reação sistêmica): pele, vias aéreas, sistema vascular, e gastrointestinal, que ocorre de repente, em paciente sensibilizado, após o contato com uma substância causadora de alergia (antígeno específico). O resultado clínico é prurido, colapso vascular, estado de choque, angioedema e disfunção respiratória. Os casos graves podem resultar em obstrução completa das vias aéreas, colapso cardiovascular e morte. (Segundo Simpósio, JACI 2006; 117: ; Simons, 2010). É causada por imunoglobulina E (IgE), mediada pela rápida liberação de potentes mediadores das células de defesa (mastócitos e basófilos) (Johansson et al., 2001; 2004; Lieberman et al., 2010; Sampson et al., 2005; 2006). Reações anafilactóides ou pseudoanafiláticas exibem uma síndrome clínica semelhante, mas não são imunes mediadas. O tratamento para as duas condições é semelhante. Ácido acetil salicílico Corante para radiocontraste Algumas reações a medicamentos ETIOLOGIA Antígenos que entram em contato com a pele (veneno de plantas, arranhadas de animais, pólen e látex), são injetados (picadas de insetos, transfusão de tipos sanguíneos incompatíveis), são ingeridos (medicamentos, amendoim, camarão exposto muito tempo ao sol), e são inalados (pólen, poeira, fungos, pelos de animais) (Johansson et al., 2001; 2004; Lieberman et al., 2010; Sampson et al., 2005; 2006) TRATAMENTO DA ANAFILAXIA (feito somente nos hospitais) Se houver comprometimento do sistema cardiovascular, administra-se oxigênio nasal e adrenalina aquosa 1:1.000 (1mg/ml), injetada via intramuscular, preferencialmente no músculo vasto lateral da coxa, que proporciona absorção mais rápida e completa, com níveis séricos mais elevados. A dose de 0,3 a 0,5 ml para adultos, ou 0,01mg/kg de peso corporal para crianças, até no máximo 0,3 ml, pode ser repetida em intervalos de até 5 min, conforme a gravidade do caso. A adrenalina é a droga de escolha no tratamento da anafilaxia sistêmica, por suas propriedades alfaadrenérgicas, aumentando a resistência vascular periférica e elevando a pressão arterial diastólica, e também por suas propriedades betaadrenérgicas, produzindo broncodilatação e 100 Intoxicação 99 efeitos cronotrópico e inotrópico positivos. (Louzada et al., 2003; Haas, 2006). ESTUDO DE CASO 1 Mulher entra numa farmácia em Campinas com o filho nos braços relatando que o mesmo ingeriu um frasco de Aerolin (sulfato de salbutamol que é broncodilatador) de uma só vez. O menino está consciente. O farmacêutico (e proprietário) consulta os livros de farmacologia da drogaria e não consegue achar uma solução para intoxicação por salbutamol. Encaminha a mulher para o posto de saúde mais próximo. Esta história é verídica e aconteceu em Campinas no ano de O posto de saúde mais próximo fica a 10 km de distância. A mulher teve que caminhar com o filho até o ponto de ônibus, esperou o ônibus chegar no ponto e, uma vez dentro do mesmo, teve que esperar o ônibus chegar ao posto de saúde. No posto de saúde, teve que esperar ser atendida. Tempo é um luxo que a vítima não tem. No caso da criança, a resposta era simples. Ministrar carvão ativado (de 25 a 100g a dose) e ele já estaria fora de perigo e, posteriormente, N-acetilcisteína (NAC). O NAC também pode ser usado para intoxicação por salbutamol (Danenberg, 1997). Porém, deve ser usado, somente via oral em pacientes com asma, pois via intravenosa pode causar morte neste tipo de indivíduo (Appelboam et al., 2002; Elms et al., 2011). Um atendimento prévio na farmácia ou drogaria para uma vítima de intoxicação é importante para ganhar tempo até que ela seja atendida no posto de saúde. Este procedimento evita que o veneno se espalhe pelo organismo com maior rapidez e ocorra óbito. Além disto, existem 700 municípios sem médicos no Brasil. E um conhecimento deste pode ajudar a salvar vidas. ESTUDO DE CASO 2 Uma mulher asmática de 20 anos de idade, ingeriu 300 mg de salbutamol (albuterol) e 30 g de paracetamol. Ela teve taquicardia sinusal até 160/min, hipotensão (80/50 mmhg), tremor, hipocalemia (2,1 meq / l) e hiperglicemia (12,1 meq / l). O tratamento foi lavagem gástrica e N- acetilcisteína. Sintomas desapareceram em 24 horas. (Danenberg, 1997): ESTUDO DE CASO 3 Um homem de 32 anos de idade, foi encaminhado ao departamento de emergência 5 horas e meia após a ingestão de uma dose potencialmente letal (900 mg) de formicida (que continha arseniato de sódio), em uma tentativa de suicídio. O quadro clínico do paciente deteriorou progressivamente durante 27 horas. Administração intramuscular de dimercaprol e medidas de suporte não conseguiram melhorar sua condição. Daí, ele recebeu N-acetilcisteína (NAC) por via intravenosa. Após a administração do NAC, o paciente apresentou melhora clínica notável durante as 24 horas seguintes, e recebeu alta do hospital alguns dias depois (Martin et al., 1990). ESTUDO DE CASO 4 Um homem, de 25 anos, chega na emergência com dor de dente. Durante a anamnésia, o medico obtém a informação que o homem tomou altas doses de paracetamol (ou acetaminofeno) em combinação com hidrocodona nos últimos 5 dias (O CERTO É PROCURAR UM DENTISTA NESTES CINCO DIAS!). A dose diária ingerida foi de 12 gramas por dia (dose máxima recomendada: 4 gramas por dia). O paciente não tem nenhum problema medico e consome 2 cervejas por dia; não relata nenhum outro sintoma além da dor de dente. Não tem problemas de icterícia, hepatomegalia ou o quadrante superior direito macio. Comentário: Este paciente está com toxicidade adiada pois ingeriu uma combinação de paracetamol e hidrocodona (este último é um opioide que RETARDA o ESVAZIAMENTO 101 100 Ricardo de Souza Pereira GASTROINTESTINAL). É necessário o uso do carvão ativado para adsorver ambos os medicamentos. A toxicidade, neste caso, estará sendo retardada por causa da hidrocodona. É importante ministrar o carvão ativado para que sejam adsorvidos ambos os medicamentos ainda presentes no intestino, e evitar sua posterior absorção pelo organismo. Se o paciente ingeriu paracetamol no espaço das últimas 4 horas, administrar o carvão ativado. Esperar cerca de 2 horas e administrar o NAC. O uso do NAC (N-acetil-cisteína) previne injúria hepática ao restaurar os níveis hepáticos de glutationa, evitando a morte. De acordo com os protocolos aprovados pelo FDA (Food and Drugs Administration) para o tratamento de ingestão aguda de acetaminofeno (paracetamol), a dose de acetilcisteina (ou N-acetil cisteína ou NAC) administrada deve ser de 140mg por quilograma de peso corporal (pesar a pessoa na balança da farmácia). Doses de manutenção de 70 mg por quilograma de peso que devem ser repetidas a cada 4 horas, para um total de 17 doses (Smilkstein, 1988). A dose intravenosa (feita somente em hospitais) é de 150 mg por quilograma de peso, por um período de 15 a 60 minutos, seguido por uma infusão de 12,5 mg por quilograma por hora por um período de 4 horas. Finalmente uma infusão de 6,25 mg por quilograma por hora por um período de 16 horas (Prescott, 1977). A dose não requer reajuste para disfunção renal ou hepática ou para diálise. NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. REFERÊNCIAS Appelboam AV, Dargan PI, Knighton J. Fatal anaphylactoid reaction to N-acetylcysteine: caution in patients with asthma. Emerg Med J. 2002; 19: Alsalim W, Fadel M. Oral methionine compared with intravenous n-acetyl cysteine for paracetamol overdose. Emerg Med J. 2003; 20: Bajguz A. Suppression of Chlorella vulgaris Growth by Cadmium, Lead, and Copper Stress and Its Restoration by Endogenous Brassinolide. Arch Environ Contam Toxicol. 2011; 60: Ballatori N, Lieberman MW, Wang W. N-acetylcysteine as an antidote in methylmercury poisoning. Environ Health Perspect. 1998; 106: Bebarta VS, Pitotti RL, Dixon P, Lairet JR, Bush A, Tanen DA. 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Altern Med Rev. 2000; 5: 105 106 CAPÍTULO 8 DOR DE CABEÇA E ENXAQUECA (ou MIGRÂNEA) INTRODUÇÃO Neste capítulo será estudada apenas a dor de cabeça primária, ou seja, quando a manifestação dolorosa é da própria enfermidade, ou seja, não hã uma condição clínica associada que cause sintoma (exemplo: cefaleia tensional). A dor de cabeça secundária deve ser tratada com médicos neurologistas especialistas em cefaliatria. Nas cefaléias secundárias, a dor de cabeça passa a ser um sintoma de outra doença associada (exemplo: meningite, hemorragia ou tumor cerebral) TIPOS DE DOR DE CABEÇA Existem dois tipos primários de dor de cabeça a) Enxaqueca; b) Dor de cabeça tensional (Estresse/ Tensão/Cervicogênica) (figura 1.8). 8.2.A - ENXAQUECA 8.2.A.1 - CONCEITO É uma doença neurológica crônica caracterizada por dor de cabeça (cefaleia) moderada a severa recorrente (periódica), muitas vezes, unilateral, e que é acompanhada de náusea, vômito e perturbações sensoriais variáveis (Lipton & Bigal, 2005) A origem da palavra enxaqueca é árabe (jaqueca) e significa migrânea. Seu sinônimo, migrânea, vem do grego antigo hemicrania (hêmikraníon), metade do crânio ou apenas metade da cabeça. Daí, a enxaqueca ser chamada também de hemigrania (Orr et al., 2014; Pinder, 2006; Sandrini et al., 2007). 8.2.A.2 - INTRODUÇÃO Muitas pessoas acreditam que ter dor de cabeça é algo normal ou aceitável. Este modo Tipo tensional Enxaqueca Em salvas Figura Tipos de dor de cabeça. Área mais provável onde ocorre os tipos de dor cabeça. 107 106 Ricardo de Souza Pereira de pensar é perigoso, pois dor é um sinal de alarme. Uma dor de cabeça normal seria aquela originada de um evento estressante. Neste caso, ela vai embora rapidamente ou depois de uma noite de sono. Isto seria uma resposta normal. Dores de cabeça que ocorrem mais de uma vez por mês, ou duram mais de 3 a 4 horas não são normais. Muitas pessoas com dores de cabeça regulares tomam medicamentos para acalmar a dor. Com frequência, elas criam uma leve dependência destes medicamentos que, por sua vez, podem causar problemas de estômago, fígado e rim. Aceitar tomar, de forma regular, medicamentos que induzem analgesia, não é justificável. Principalmente, por causa dos tratamentos alternativos e novas descobertas que estão disponíveis. Dor de cabeça é responsável por mais de 10 milhões de visitas médicas, a cada ano, nos Estados Unidos, e é uma das razões mais comuns para ausência na escola ou no trabalho. De acordo com o Journal of the American Medical Association (12 de Novembro de 2003), dor de cabeça e nas costas são a principal causa de absenteísmo e perda de produtividade na força de trabalho custando mais de 61 bilhões de dólares, cada ano. No início da meia-idade, aproximadamente 25% das mulheres experimentam uma enxaqueca pelo menos uma vez por ano, em comparação com menos de 10% dos homens, ou seja, as mulheres têm mais dor de cabeça do que os homens, no período em que elas são férteis. Após a menopausa, os ataques em mulheres tendem a diminuir drasticamente. Acima de 70 anos de idade o número de doentes (masculinos e femininos), volta aos valores anteriores à puberdade, ou seja, cerca de 5% (Lipton & Bigal, 2005) (figura 2.8). Figura Prevalência de enxaqueca por sexo e idade. Picos de enxaqueca durante o tempo mais produtivo anos de idade. Enxaqueca é incapacitante - alguns faltam ao trabalho, escola ou atividades; muitos têm reduzido a produtividade durante os ataques. 8.2.A.3 - EPIDEMIOLOGIA Extremamente comum - afeta, 12 a 28% das pessoas em algum momento de suas vidas. Prevalência da enxaqueca pelo período de um ano varia entre 6% e 15% em homens adultos e de 14% a 35% em mulheres adultas Estes números variam substancialmente com a idade: cerca de 4 a 5% das crianças com idade inferior a 12 anos sofrem de enxaqueca, com pouca diferença aparente entre meninos e meninas. Há, então, um rápido crescimento na incidência entre as meninas. Isto ocorre após a puberdade e continua ao longo da vida adulta. Em todas as idades, enxaqueca sem aura é mais comum do que a enxaqueca com aura, com uma proporção de 1,5:1 e 2:1 entre as duas. Números de incidência mostram que o excesso de enxaqueca em mulheres em idade reprodutiva é, principalmente, devido a enxaqueca sem aura. Assim, em populações pré-púberes e pósmenopausa, enxaqueca com aura é um pouco mais comum do que entre pacientes de anos As diferenças geográficas na prevalência de enxaqueca não são marcantes. 108 Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 107 Estudos na Ásia e América do Sul sugerem que as taxas são relativamente baixas, mas eles não diferem do intervalo de valores observados em estudos europeus e norte-americanos. Cerca de 28 milhões de Americanos sofrem com enxaqueca, sendo que a maioria do sexo feminino. No Brasil, de acordo com o IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), 30 milhões de brasileiros são atingidos, sendo 2,1 milhões de crianças (Abu-Arafeh et al., 2010; Smitherman et al., 2013). Nota do autor: Parece que o fluxo menstrual está diretamente ligado ao aparecimento da dor de cabeça. Em entrevistas, mulheres com fluxo menstrual baixo, relataram não ter dor de cabeça e Tensão Pré-Menstrual (TPM). É possível que a perda de vitaminas e minerais no fluxo menstrual, esteja ligada ao aparecimento da dor. Homens não possuem fluxo menstrual e isto explicaria os números divergentes entre o masculino e feminino. 8.2.A.4 - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS são: As quatro fases de uma crise de enxaqueca FASE 1: O pródromo, que o ocorre horas ou dias antes da dor de cabeça; FASE 2: A aura, que precede a dor de cabeça imediatamente; FASE 3: A fase de dor, também conhecido como fase de dor de cabeça; FASE 4: Término ou pós-dromo (figura 4.8). FASE 1: PRÓDROMO Sintomas prodrômicos ocorrem em 40% a 60% dos pacientes. Esta fase pode consistir de alteração do humor, irritabilidade, depressão ou euforia, fadiga, bocejos, sonolência excessiva, desejo por determinados alimentos (por exemplo, chocolate), rigidez muscular (especialmente no pescoço), constipação ou diarréia, aumento da micção, e outros sintomas vegetativos. Sintomas precedem a fase de dor de cabeça por várias horas ou dias (Buzzi et al., 2005). Tabela Sintomas prodrômicos de enxaqueca Psicológico Neurológico Constitucional e autônomo Depressão Fotofobia Torcicolo (musculatura do pescoço enrijecida) Hiperatividade Dificuldade de concentração Desejo de alimentos Euforia Fonofobia Sensação de frio Fala demais Disfasia Anorexia Irritabilidade Hiperosmia Lentidão Sonolência Bocejos Diarreia ou constipação Inquietação SINTOMAS PRODRÔMICOS DE ENXAQUECA Sede Micção Retenção de líquidos 109 108 Ricardo de Souza Pereira FASE 2: AURA Aproximadamente 20 a 30% dos pacientes têm aura. Aura é um fenômeno neurológico focal - precede ou acompanha a dor. Aparece por mais de 5 a 20 minutos e dura menos de 60 minutos. Os sintomas da aura de enxaqueca podem ser visual, sensorial, motor. A aura visual é a mais comum dos eventos neurológicos. Há uma perturbação da visão, consistindo geralmente de flashes (sem formas regulares) de luzes brancas ou raramente de luzes multicoloridas (fotopsia) ou formações de linhas em ziguezague deslumbrantes (escotomas cintilantes; muitas vezes dispostas como as ameias de um castelo, daí os termos alternativos espectros de fortificação ou teicopsia ) (ver figura 3.8) (Sánchez-del-Rio et al., 2004). Figura Visão do paciente com enxaqueca. Figura à esquerda: visão de um paciente saudável; à direita: visão de paciente com enxaqueca. Repare a formação de linhas em ziguezague (escotomas cintilantes). Alguns pacientes queixam-se de visão turva ou cintilante ou nublada, como se olhassem através de um vidro grosso ou translúcido, ou, em alguns casos, visão em túnel (implica em perda da visão periférica, preservando apenas a visão central, como se estivesse dentro de um túnel). A aura de enxaqueca somatossensorial consiste em parestesias digitolingual ou cheirooral, uma sensação de experimentar alfinetes e 110 Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 109 agulhas na mão e braço, bem como na área do nariz-boca ipsilateral (que afeta o mesmo lado). Parestesia é um distúrbio em que o paciente acusa sensações anormais (formigamento, picada, queimadura) não causadas por estímulo exterior ao corpo. A parestesia migra até o braço e depois estende para envolver a face, lábios e língua. Outros sintomas da fase de aura podem incluir alucinações auditivas ou olfativas, afasia, vertigem, formigamento ou dormência da face e extremidades, e hipersensibilidade ao toque. FASE 3: DOR A enxaqueca típica é unilateral, latejante, de moderada a severa e agravada pela atividade física. A dor pode ser bilateral, no início, ou começar de um lado e se tornar generalizada. Geralmente alterna os lados de um ataque para o próximo. O início geralmente é gradual. A dor chega no ponto máximo e, então, diminui ou desaparece. Geralmente, dura entre 4 e 72 horas em adultos e 1 a 48 horas em crianças. Frequência extremamente variável. Em alguns pacientes varia de vitalícia para várias vezes por semana; uma média de uma a três por mês. A dor varia muito de intensidade. Acompanhada de náuseas (quase 90% dos casos) e vômitos (um terço dos casos). Hiperexcitabilidade sensorial manifestada por fotofobia (aversão à luz), fonofobia (aversão a sons), osmofobia (aversão a odores). Como consequência, o paciente procura um quarto escuro e silencioso. Visão turva, congestão nasal, diarreia, poliúria, palidez ou sudorese. Edema localizado no couro cabeludo ou face; sensibilidade do couro cabeludo. Proeminência de uma veia ou artéria na têmpora, ou rigidez e sensibilidade do pescoço. Diminuição da capacidade de concentração e mau humor são comuns. Tontura, ao invés de vertigem verdadeira, e sensação de fraqueza. As extremidades tendem a ficarem frias e úmidas (Sánchez-del-Rio et al., 2004). FASE 4: TÉRMINO OU PÓS-DROMO O paciente pode sentir cansado, esgotado, irritável, apático e pode ter dificuldade de concentração, sensibilidade do couro cabeludo ou alterações de humor. Algumas pessoas se sentem extraordinariamente reanimadas ou eufóricas após um ataque, enquanto outras ficam com depressão e mal-estar. Muitas vezes, alguns dos sintomas menores da fase de dor, podem continuar: tais como perda de apetite, fotofobia e tonturas (Cady, 2001; Charles, 2013; D Amico & Tepper, 2008). Figura Os estágios de um ataque de enxaqueca (Cady, 2001). 8.2.A.5 - PATOFISIOLOGIA No presente momento, a teoria vascular está agora desacreditada Depressão alastrante cortical - Em 1944, estudando eletrofisiologia no córtex de coelhos na Universidade de Harvard, o Professor Aristides Leão, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, observou um fenômeno de depressão da atividade elétrica que, quando 111 110 Ricardo de Souza Pereira experimentalmente induzido, propagava-se pelo córtex em todas as direções, similar às ondas produzidas em uma poça serena por uma pedra nela atirada. Este fenômeno foi denominado depressão alastrante (DA), ou spreading depression of Leão. Como a velocidade de propagação da DA era semelhante à velocidade de propagação do fenômeno cortical que Lashley observara, Leão sugeriria, posteriormente, que a DA poderia estar relacionada à fisiopatologia da enxaqueca (Sánchez-del-Rio et al., 2004; Vincent, 1998). Isso resulta na liberação de mediadores inflamatórios que levam à irritação das raízes dos nervos cranianos, mais particularmente do nervo trigêmeo. Esta visão é apoiada por técnicas de neuroimagem que parecem mostrar que enxaqueca é primariamente uma doença do cérebro (neurológica). Uma despolarização que se espalha (alteração elétrica) pode começar 24 horas antes do ataque, com o aparecimento da dor de cabeça, aproximadamente, ao mesmo tempo em que a maior área do cérebro está despolarizada. Forame Oval Patente - Pesquisa científica, publicada em 2005, indica a presença do forame oval patente em 40%, 50% das pessoas com enxaqueca (entende-se por forame oval patente uma comunicação entre as câmaras cardíacas que permite a passagem do sangue de um átrio para o outro). Muitos pacientes que tiveram acidente vascular cerebral (AVC), aparentemente sem causa determinada, possuem essa ligação interatrial, também encontrada nos portadores da enxaqueca com aura. Existem estudos científicos sendo realizados com o objetivo de verificar se o fechamento desse orifício melhora o quadro clínico de enxaqueca (Bradley, 2007; Volman et al., 2013; Wilmshurst et al., 2005a,b). Enxaqueca pode ser sintoma de hipotireoidismo. Na verdade, o hipotireoidismo pode ser um fator agravante para dor de cabeça primária e enxaqueca (Lisotto et al., 2013). A levotiroxina consegue regredir dor de cabeça em crianças com hipotireoidismo subclínico (Mirouliaei et al., 2012). Figura a rede neuronal no cérebro. 8.2.A.6 - DIAGNÓSTICO DA ENXAQUECA O diagnóstico depende do histórico do paciente. Não há exames clínicos (análises clínicas) específicos ou marcadores clínicos para enxaqueca. Diagnóstico positivo se a história dos ataques preenche os critérios da Sociedade Internacional de Enxaqueca/Cefaleia (International Headache Society) para enxaqueca. 112 Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 111 Outras indicações incluem: Histórico familiar de enxaqueca; Idade de início (menos de 45 anos); Presença de aura; Associação com o ciclo menstrual. Doença orgânica deve ser excluída para que o diagnóstico de enxaqueca seja emitido. 8.2.A.7 - TIPOS DE ENXAQUECA a) ENXAQUECA SEM AURA É o tipo mais comum. Os dois maiores tipos: Clássica 10-15% com aura; Comum 85% sem aura. CARACTERÍSTICAS: As características típicas da dor de cabeça são a localização unilateral, qualidade pulsátil, de intensidade moderada ou grave, agravamento pela atividade física rotineira e associação com náusea e/ou fotofobia e fonofobia. Formulário para atenção farmacêutica. DIAGNÓSTICO: Para diagnosticar a enxaqueca sem aura, deve ter havido pelo menos 5 ataques que, não são atribuíveis a uma outra causa, preenchendo os seguintes critérios: 1. Ataques de dor de cabeça com duração de 4 a 72 horas, quando não tratada; 2. Pelo menos duas das seguintes características: Localização unilateral; Qualidade pulsante; Intensidade da dor deve ser moderada ou grave; Agravamento da dor faz com que a pessoa evite atividade física rotineira. 3. Durante a dor de cabeça deve ter, pelo menos, um dos seguintes grupos de sintomas associados: Náuseas e/ou vômitos; Fotofobia (aversão à luz) e fonofobia (aversão a sons e barulhos). Onde estes critérios não forem totalmente preenchidos, o problema pode ser classificado como provável enxaqueca sem aura, mas outros diagnósticos como dor de cabeça do tipo tensional episódica deve também ser excluído. ATENÇÃO FARMACÊUTICA É interessante pedir ao paciente para anotar as características da dor em um formulário como o da American Headache Society (Sociedade Americana de Enxaqueca) exemplificado a seguir, e retornar à farmácia e/ou drogaria após 10 ou 15 dias: 113 112 Ricardo de Souza Pereira b) ENXAQUECA MENSTRUAL (tipo de enxaqueca sem aura): DEFINIÇÃO: Enxaqueca Menstrual Verdadeira - Ataques previsivelmente associados aos dias da menstruação (crises que ocorrem apenas dois dias antes do inicio da menstruação e três dias depois do ciclo menstrual), mas pode ocorrer em outros momentos. CARACTERÍSTICAS: Geralmente é uma enxaqueca sem aura; podendo ser de gravidade alta, mas normalmente não apresenta resistência ao tratamento. IMPORTÂNCIA: Tem o início previsível e, por isto, permite profilaxia com medicação anti-enxaqueca, por curto período de tempo. FATORES DESENCADEANTES: Hormônios, dieta, estímulo sensorial, estresse (Sullivan & Bushnell, 2010). Pode ser tratada com relativo sucesso com N-acetilcisteína (200mg) 2 ou 3 vezes ao dia durante 3 dias ou durante os dias de menstruação. c) ENXAQUECA COM AURA É o segundo tipo mais comum DIAGNÓSTICO: Para diagnosticar a enxaqueca com aura, deve ter havido pelo menos dois ataques, que não são atribuíveis a outra causa ou doença, e que preencham os seguintes critérios: 1. Aura consistindo de, pelo menos, um dos seguintes sintomas, mas sem fraqueza muscular ou paralisia: Sintomas visuais totalmente reversíveis (por exemplo, luzes piscando, manchas, linhas, perda de visão); Sintomas sensoriais totalmente reversíveis (por exemplo, alfinetes e agulhas, dormência = parestesia como citado anteriormente); Disfasia totalmente reversível (distúrbios da fala). 2. Aura com, pelo menos, duas das seguintes características: Os sintomas visuais que afetam apenas um lado do campo de visão e/ou sintomas sensoriais que afetam apenas um lado do corpo; Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente ao longo de mais do que 5 minutos e/ou diferentes sintomas de aura ocorre uma após a outra ao longo de mais de 5 minutos; Cada sintoma dura 5-60 minutos. Onde estes critérios não forem totalmente preenchidos, um diagnóstico de provável enxaqueca com aura pode ser considerado, embora outras causas neurológicas devem, também, ser excluídas. Como descrito, anteriormente, se os critérios (citados anteriormente) não forem totalmente preenchidos para diagnóstico de enxaqueca (com ou sem aura), o farmacêutico deve, por obrigação, pedir ao paciente procurar um médico neurologista (possivelmente, especialista em cefaliatria) para diagnóstico mais preciso; pois a dor pode ter como origem algo mais grave como meningite, hemorragia ou tumor cerebral (Viticchi et al., 2013). d) ENXAQUECA BASILAR DEFINIÇÃO: Enxaqueca Basilar é um tipo raro de enxaqueca com aura, que ocorre pelo estreitamento da artéria basilar (que fornece sangue para o tronco cerebral) que está localizada na parte de trás da cabeça. Este tipo de enxaqueca pode levar a um ataque isquêmico transitório, popularmente chamado de derrame. É um tipo de AVC (acidente vascular cerebral) em menor proporção, pois resulta na interrupção temporária de sangue para o tronco cerebral, e 114 Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 113 não causa danos permanentes às funções do cérebro (Kaniecki, 2009). e) ENXAQUECA HEMIPLÉGICA FAMILIAR DEFINIÇÃO: É um tipo raro de enxaqueca com aura, com um possível componente poligenético. CARACTERÍSTICAS: Ataques podem durar de 4 a 72 horas e são aparentemente causados por mutações de canais iónicos. Três tipos dos quais foram identificados até a presente data. São aqueles pacientes, com um ou mais familiares em primeiro ou segundo grau, que têm enxaquecas relativamente típicas precedidas e/ou acompanhadas de fraqueza muscular reversível de um lado. Bem como dificuldades visuais, sensoriais ou de fala. A forma não-familiar existe, e é chamada de enxaqueca hemiplégica esporádica. Muitas vezes, é difícil fazer o diagnóstico entre enxaqueca basilar e enxaqueca hemiplégica. DIAGNÓSTICO: Quando o diagnóstico diferencial é difícil, o sintoma decisório é, muitas vezes, a fraqueza motora ou paralisia unilateral que pode ocorrer na enxaqueca hemiplégica esporádica ou enxaqueca hemiplégica familiar. Enquanto enxaqueca basilar pode apresentar formigamento ou dormência (Pelzer et al., 2013; Russell & Ducros, 2011). f) ENXAQUECA ABDOMINAL DEFINIÇÃO: É um distúrbio recorrente, de origem desconhecida, que ocorre, principalmente, nas crianças. CARACTERÍSTICAS: Caracteriza-se por episódios de dor abdominal central moderada a grave, com duração entre 1 a 72 horas. Há náuseas e vômitos geralmente associadas, mas a criança fica completamente bem entre os ataques. DIAGNÓSTICO: Para diagnosticar a enxaqueca abdominal, deve haver pelo menos 5 ataques, não atribuíveis a uma outra causa, cumprindo os seguintes critérios: 1. Ataques com duração de 1-72 horas, quando não tratada. 2 Dor deve ter todas as seguintes características: Localização da dor na linha média, ao redor do umbigo ou mal localizada; Qualidade apenas dolorida ou entorpecida; Intensidade moderada ou grave. 3. Durante um ataque, deve haver pelo menos dois dos seguintes: Perda de apetite; Náusea; Vómitos; Palidez (d Onofrio et al., 2006; Woodruff et al., 2013; Worawattanakul et al., 1999). ENXAQUECA ACEFÁLGICA DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS: É uma variante de enxaqueca com aura, apresentando náuseas, fotofobia, hemiparesia e outros sintomas da enxaqueca, mas nenhuma dor de cabeça. É, também, conhecida como enxaqueca amigranosa, enxaqueca ocular, enxaqueca óptica ou escotoma cintilante. Sofredores são mais prováveis, do que a população em geral, de desenvolver enxaqueca clássica com dor de cabeça. 115 114 Ricardo de Souza Pereira TRATAMENTO: A prevenção e o tratamento são os mesmo para a enxaqueca clássica. Devido à ausência de dor de cabeça, o diagnóstico é significativamente adiado ou errado (Nadarajan et al., 2014; Shevell, 1996). ENXAQUECA EM SALVAS DEFINIÇÃO: É um tipo de dor de cabeça que aparece frequentemente em pacientes, do sexo masculino, de meia idade (fumante) na região da órbita do olho (ver figura 1.8). A dor é excruciante, penetrante, contínua (não é latejante). O paciente sente como se seu olho estivesse lentamente sendo forçado a sair da órbita. A dor é tão intensa que o indivíduo relata que vai enlouquecer. Dura de 15 minutos a 3 horas, ocorrendo na mesma hora do relógio; vários episódios por dia. A localização é sempre do mesmo lado. Figura paciente com enxaqueca. CARACTERÍSTICAS: Sintomas: lacrimejamento, congestão nasal, coriza, olhos vermelhos, pálpebras inchadas, sudorese. Unilateral - 100% ; Inquietação - 93% ; Retro-orbitária - 92%, (no tempo - 70%); Lacrimejamento - 91% ; Congestão nasal / rinorreia - 75% ; Ptose / inchaço da pálpebra - 74% ; Fonofobia / fotofobia - 50% (Tfelt-Hansen & Jensen, 2012; Van Alboom et al., 2009). DOR DE CABEÇA PROVOCADA POR RINOSSINUSITE OU ENXAQUECA? (Cady & Schreiber, 2002) Para um diagnóstico preciso, é necessário sempre fazer perguntas certas ao paciente. E a primeira pergunta é: Quando começou o problema? Onde exatamente é a dor? Resposta: quando dois dentes foram extraídos. A partir daí, passei a ter dor ao lado do nariz e do olho esquerdo. Com esta resposta existe uma possibilidade grande do dentista, após a extração, não ter suturado o local e a dor de cabeça ser originária de uma rinossinusite odontogênica. Até 50% dos pacientes com enxaqueca reportam que suas dores de cabeça são influenciadas pelo clima (Raskin, 1998). Aproximadamente 45% relatam sintomas de sinusite (Barbanti et al., 2001), incluindo: - Lacrimejo; - Congestão nasal; - Rinorreia. Além das perguntas anteriores, outras devem ser feitas para fazer um diagnóstico diferencial (ver capítulo de rinossinusite). Dor de cabeça é um fator secundário no diagnóstico de rinossinusite, de acordo com a AAO-HNS (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery). Fatores principais: Purulência na cavidade nasal em exame; Pressão / congestão/ dor facial*; Obstrução nasal / bloqueio / rinorreia; 116 Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 115 Febre (rinossinusite aguda - apenas); Hiposmia / anosmia. Fatores Secundários: Febre (crónica); Mau hálito (halitose); Dor de cabeça; Fadiga; Dor de dente; Tosse. Dor de ouvido / pressão / plenitude. *Dor e pressão faciais por si só não constituem uma história sugestiva de rinossinusite, na ausência de outro sintoma nasal maior ou sinal (Lanza & Kennedy, 1997). 8.2.A.8 - TRATAMENTO Lembrando que antes de qualquer receituário, o farmacêutico deve mostrar ao paciente a escala visual analógica (EVA) (figura 7.8) e anotar o nível da dor. Após alguns dias de tratamento, o farmacêutico deve pedir ao paciente para retornar à farmácia e/ou drogaria para uma reavaliação do tratamento, mostrando novamente ao paciente a escala visual analógica e verificando se houve melhora no nível da dor. Além disto, o farmacêutico deve verificar as anotações, feitas pelo paciente, no diário sobre as características da dor (formulário da American Headache Society, citado anteriormente neste capítulo). Desta forma, o profissional consegue avaliar e acompanhar de forma sistemática o tratamento do paciente. Esta é a uma atenção farmacêutica real. Se a dor persistir, o farmacêutico deve encaminhar o paciente para um médico neurologista (se possível, especialista em cefaliatria). ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) E AS DOENÇAS: A dor de cabeça tensional, na escala visual analógica, é considerada branda e a enxaqueca é uma dor moderada. Figura Escala Visual Analógica ou Eva. Deve ser usada no acompanhamento do paciente com dor. 117 116 Ricardo de Souza Pereira A ESCALA VISUAL ANALÓGICA e AS DOENÇAS (Alves et al., 2012): DOR BRANDA OU LEVE 1 a 3: Exemplos: Dor de cabeça tensional; Dor no corpo provocada por gripe; Dor muscular por exercício físico. DOR MODERADA 4 a 6: Exemplos: Dor de dente comum; Cólica menstrual; Tendinite; Enxaqueca. DOR SEVERA OU GRAVE 7 a 10 Exemplos: Dores neuropáticas causadas por Herpes- Zoster; Diabetes e neuralgia do trigêmio; Cólica renal; Pancreatite; Câncer. O QUE O FARMACÊUTICO PODE RECEITAR PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS SEM TARJA VITAMINAS: Uma fórmula contendo mistura de 3 vitaminas para abaixar o nível de HOMOCISTEÍNA: 2mg de ácido fólico, 25 mg de vitamina B6, e 400 microgramas de vitamina B12 (Lea et al., 2009; Shaik et al., 2013) devem ser encapsuladas por farmacêutico treinado em manipulação. Posologia: 1 cápsula por dia. Provável mecanismo de ação: A elevação nos níveis de homocisteína resulta em uma série de distúrbios metabólicos e aumento do risco de doenças complexas, incluindo enxaqueca. Para diminuir os níveis de homocisteína é necessária a presença de vitaminas B6, B12 e ácido fólico (folato). Deficiências nessas vitaminas (que agem como cofactores de enzimas) resultam em hipometilação, desencadeando a crise de enxaqueca (Ji et al., 2013; Shaik et al., 2013). Este é um dos mais efetivos tratamentos para enxaqueca, com baixo efeito adverso, e que pode ser usado de forma crônica para prevenção de novos ataques de enxaqueca. Pode ser usado, também, para prevenir risco de doença cerebrovascular (AVC) e cardiovascular (Ji et al., 2013; Martí-Carvajal et al., 2013). MINERAIS: A importância do magnésio, na patogênese da enxaqueca, está claramente estabelecida por um grande número de experimentos e estudos clínicos (Mauskop & Altura (1998). Magnésio também tem sido usado para profilaxia de enxaqueca (Peikert et al., 1996). Existe forte evidência que deficiência de magnésio prevalece nos pacientes com enxaqueca em relação aos pacientes saudáveis (Mauskop & Varughese, 2012). O magnésio mais barato e fácil de encontrar em farmácias e/ou drogarias é o Sal de Andrews (usado para azia). A concentração do Sulfato de Magnésio no Sal de Andrews é suficiente para ser usada para prevenir e regredir ataques de enxaqueca. Um conhecimento popular para enxaqueca é misturar Sal de Andrews com Cibalena. Funciona, pois a Cibalena contém ácido acetil salicílico (200mg), paracetamol (150mg) e cafeína (50mg) e estudos científicos recentes sobre esta mesma fórmula, com concentrações um pouco diferentes, demonstraram sua eficácia contra enxaqueca (Diener et al., 2011). Outro suplemento que contém magnésio é o Protexid. Os pacientes relatam ter diminuído ou desaparecido os ataques após fazerem uso contínuo do produto. Orientar o paciente a prestar atenção em sua dieta e procurar evitar alimentos ricos em histidina (precursor da histamina - Sjaastad & Sjaastad, 1977), como, por exemplo, queijo 118 Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 117 chocolate ou vinho (Alpay et al., 2010). O adoçante aspartame pode desencadear ataque em alguns pacientes (Van den Eeden, 1994). Há casos de pessoas que têm enxaqueca pelo fato de comer arroz. O paciente deve ser orientado a prestar atenção qual alimento pode estar desencadeando as crises. Para isto é necessário anotar toda a alimentação em um diário. OMEGA 3: O uso de 1 a 4 gramas, por dia, de ômega 3 pode ser benéfico para reduzir a frequência das crises (Harel et al., 2002; Ramsden et al., 2011). AINES (anti-inflamatórios não esteroidais): O ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO NO TRATAMENTO DA ENXAQUECA AGUDA Ácido acetil salicílico (Aspirina ), 900 mg ou mg, pode ser usada para enxaqueca aguda com certa eficácia (Lipton et al., 2005). Kirthi e colaboradores (2013) demonstraram que Aspirina 1000mg é tão eficaz para enxaqueca aguda quanto sumatriptana 50 mg ou 100 mg. Adição de metoclopramida 10 mg (Plasil ) alivia náusea e vômito. A sumatriptana 100 mg demonstrou ter mais efeitos adversos do que Aspirina (Kirthi et al., 2013). Uma fórmula contendo ácido acetil salicílico (250 mg), paracetamol (acetaminofeno) 250 mg e cafeína 65 mg, por comprimido (ou cápsula), mostrou uma efetividade boa contra enxaqueca aguda. A combinação com um antiemético como metoclopramida (Plasil ) 10 mg mostrou, também, eficiente. Esta fórmula não pode ser usada mais do que duas vezes por semana, especialmente se o paciente estiver usando vários medicamentos ou bebe muito café, chá ou refrigerante com cafeína. Este estudo foi feito em varios centros de pesquisa (multicêntrico) e randomizado (Goldstein et al., 2006). Em um estudo recente, Diener e colaboradores (2011) usaram a mesma fórmula anterior, mas com concentrações um pouco diferentes: ácido acetil salicílico (250 mg), paracetamol (200 mg) e cafeína (50 mg) para enxaqueca branda a severa e tensional independente do diagnóstico da dor de cabeça. (Diener et al., 2011). Outra fórmula similar foi estudada por De Souza Carvalho e colabaoradores (2012) para enxaqueca branda e moderada: dipirona (600 mg), isometepteno (60 mg) e cafeína (60 mg). Uma fórmula vendida no comércio do Brasil similar a esta é a Neosaldina que contém exatamente metade destes valores. Para atingir a concentração usada pelos cientistas, é recomendado o uso de dois comprimidos. Esta fórmula não deve ser usada por pacientes sensíveis à cafeína, por diabéticos e mulheres amamentando. Antes de prescrever qualquer medicamento, consulte os artigos científicos citados neste capítulo e a bula dos medicamentos. O isometepteno provavelmente reduz a dilatação dos vasos sanguíneos cerebrais e, como consequência, ocorre a diminuição da dor (Taylor & Coutts, 1977; Valdivia et al., 2004). A presença de cafeína na fórmula provoca uma absorção mais rápida dos analgésicos nela presentes, permitindo uma dosagem menor destes e, consequentemente, diminuindo seus possíveis efeitos colaterais (Echeverri et al., 2010). Ibuprofeno, dose diária de 250 mg, provou ser inferior à fórmula contendo Aspirina (250 mg), paracetamol (acetaminofeno) 250 mg e cafeína 65 mg testada por Goldstein e colaboradores.(2006). Porém, o Ibuprofeno (7,5 mg/kg) provou ser mais eficaz no tratamento de enxaquecas, em crianças (6 a 12 anos), do que o paracetamol (Hämäläinen et al., 1997; Lewis et al., 2002). Este fármaco consegue diminuir o fluxo menstrual alto (hipermenorreia ou menorragia) induzida por DIU (Makarainen & Ylikorkala, 1986). O mesmo acontece com o uso do naproxeno (Pedron & Aznar 1983). Com o fluxo menor, ocorre perda menor de vitaminas e minerais na menstruação e, como consequência, as crises de enxaqueca tendem a diminuir. Ibuprofeno (600 mg) + cafeína (200 mg) (Kellstein et al., 2000) 119 118 Ricardo de Souza Pereira Naproxeno 500 mg a 1000 mg por dia (Johnson et al., 1985; Nestvold et al., 1985; Welch et al., 1985). A dose inicial de naproxeno sódico é de 825mg seguida por uma dose adicional de 550mg, se os sintomas são os mesmos ou melhorarem. Se os sintomas piorarem, é necessário uso de outros analgésicos como, por exemplo, paracetamol (1.000 mg) com metoclopramida (10 mg) (Johnson, 1985). Uma combinação de naproxeno (500 mg) e sumatriptana (50 mg) para enxaqueca aguda foi estudada por Smith e colaboradores (2005). Esta combinação mostrou-se bem tolerada e tinha benefícios clínicos melhores do que a monoterapia (Smith et al., 2005). Ácido mefenâmico (Postan, Pontin ). Este fármaco foi pesquisado para tratamento de enxaquecas há quase 50 anos (Hall, 1968). Similar ao ibuprofeno, ele também tem a capacidade de diminuir o fluxo menstrual alto (hipermenorreia ou menorragia) induzido por DIU. A concentração testada foi 500 mg, 3 vezes ao dia, por 5 dias (Pedron et al., 1982). Indometacina (indocid ) 50 mg a 150 mg (comprimidos ou cápsulas) por dia ou 50 mg (supositórios) (Dodick, 2004). Nota: anti-inflamatórios não esteroidais não devem ser usados por pacientes que possuem problemas gástricos (úlcera, gastrite, refluxo gastroesofágico). Quando usados sozinhos, prometazina (Fenergan ) 25 mg ou metamizol (=dipirona = Novalgina, Magnopyrol ) 500 mg (20 gotas) a mg (40 gotas) foram superiores ao placebo para controlar enxaqueca (Bigal et al., 2001; Kelley & Tepper, 2012; Krymchantowski et al., 2008; Ramacciotti et al., 2007). Metoclopramida (Plasil ) nas concentrações 10 mg, 20 mg ou 40 mg combinada com difenidramina (Benadryl, Difenidrin, Benalet ) 25 mg é superior, em eficácia, aos triptanos e AINES para tratamento de enxaqueca (Kelley & Tepper, 2012). A administração rápida de metoclopramida (10 mg, 20 mg ou 40 mg) causa acatisia, um efeito colateral extrapiramidal caracterizado por inquietação e agitação (Seviour et al., 2000; Vinson, 2004), que pode ser tratada com anti-colinérgicos tais como difenidramina (25 mg) (Friedman et al., 2009; Friedman et al., 2011). O QUE O MÉDICO PODE RECEITAR PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS COM TARJA DERIVADOS DO ERGOT Ergotamina: supositório (2 mg) (Kangasniemi & Kaaja, 1992). A ergotamina tem que ser receitada de forma cuidadosa, pois pode induzir nefrite (Pakfetrat et al., 2013). Ergotamina: comprimido (1 mg) (Ormigrein ). Além disto, contém outros compostos: cafeína 100 mg; paracetamol 220 mg; sulfato de hiosciamina 87,5 microgramas; sulfato de atropina 12,5 microgramas. Diidroergotamina: comprimido (1 mg) (Cefalium, Cefaliv ). Quando associada a um anti-emético (metoclopramida 10 mg) tem eficácia similar aos opioides ou fenotiazínicos (Colman et al., 2005). Isolada tem efeito inferior à sumatriptana (Sumax ) (Colman et al., 2005). Via parenteral parece ser tão efetiva ou inferior aos triptanos em relação ao controle da dor. Porém, é mais eficaz do que outros medicamentos usados no tratamento dos ataques (analgésicos). O spray nasal é menos efetivo do que os triptanos (Schürks, 2009). O uso excessivo, dos derivados do ergot, causa má circulação e mais dor de cabeça. Não podem ser usados para enxaqueca tensional. TRIPTANOS (agonistas do receptor da 5-hidroxitriptamina) Triptanos de ação curta (2 a 4 horas): 1) Sumatriptana (Sumax ) Via oral: comprimidos 25 mg a 100 mg. Dose máxima permitida por dia: 300 mg (Sandrini et al., 2007). Subcutânea: 6 mg. Dose máxima permitida por dia: 12 mg. 120 Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 119 Spray nasal 2) Zolmitriptana (Zomig ) Comprimidos 2,5 mg a 5 mg. Dose máxima permitida por dia: 10 mg (Sandrini et al., 2007); Comprimidos de desintegração oral. 3) Rizatriptana (Maxalt ) Comprimidos 5 mg a 10 mg. Dose máxima permitida por dia: 30 mg (Sandrini et al., 2007); Comprimidos de desintegração oral. 4) Almotriptana Comprimidos 6,25 mg a 12,5 mg. Dose máxima permitida por dia: 25 mg (Sandrini et al., 2007). 5) Eletriptana Comprimidos 40 mg, 80 mg (Sandrini et al., 2007). Triptanos de ação prolongada (4 a 26 horas): 6) Naratriptana (Naramig ) Comprimidos de 2,5 mg. Dose máxima permitida por dia: 5 mg (Sandrini et al., 2007). 7) Frovatriptana Comprimidos de 2,5 mg. Dose máxima permitida por dia: 7,5 mg (Kelman, 2008). EFEITOS COLATERAIS DOS TRIPTANOS: Pressão no peito e pescoço; Tontura; Calor, dormência, formigamento, sensação de aperto, rubor; Náuseas e vômitos (Ng-Mak et al., 2008). Além dos efeitos colaterais, os triptanos são caros e contém um pequeno suprimento (apenas dois comprimidos). O uso excessivo faz com que as dores de cabeça fiquem mais frequentes. Além disto, este tipo de medicamentos induz estenose (contração dos vasos sanguíneos). A combinação de prometazina 25 mg (Fenergan ) e sumatriptana 50 mg (Sumax ) mostrou ser eficaz para enxaqueca (Asadollahi et al., 2014). A prometazina, neste caso, tem efeito anti-emético (além de anti-alérgico). ALTERNATIVAS NÃO-ORAIS: Sprays nasais; Dihidroergotamina (Migranal ); Sumatriptana (Imitrex ); Zolmitriptana (Zomig ); Sprays nasais são alternativas seguras, eficazes aos medicamentos orais. Injeções DihIdroergotamina (D.H.E. 45 ); Sumatriptano (Sumax ). OUTROS MEDICAMENTOS PARA ENXAQUECA Valproato de sódio 400 mg (medicamento controlado com retenção de receita médica) + ômega 3 (180 mg) por dia (Tajmirriahi et al., 2012) Topiramato (antiepiléptico) (Linde et al., 2013) Cetoprofeno - supositório (Profenid 100 mg) é superior a ergotamina (supositório - 2mg) (Kangasniemi & Kaaja, 1992) Prometazina (25mg) com meperidina (75 mg) (intramuscular) (Scherl & Wilson, 1995). OPIOIDES e OPIÁCEOS (somente receitado por médicos): EXTRATO ALCÓOLICO DE Papaver somniferum (Elixir Paregórico ) é usado para tratamento profilático de enxaqueca em crianças. (Damen et al., 2006). MORFINA: É usada em crianças com uma dose inicial de 0,28 mg/kg/dia, via oral, dividida em doses a cada 3 horas. Cerca de 50% da dose é administrada em caso de retorno da dor. Após 4 dias de uso, é necessário o uso de loperamida para que não ocorra síndrome de abstinência, devido à retirada imediata do medicamento (Siden & Collin, 2005). 121 120 Ricardo de Souza Pereira Figura Flor da planta Papever somniferum de onde se extraem opiáceos (codeína, morfina, etc.). Meperidina, tramadol, e nalbufina são usadas para enxaqueca, porém além de provocar dependência causam: tontura, sedação e náusea (Kelley & Tepper, 2012). Importante: medicamentos opiáceos são controlados e, portanto, o farmacêutico não pode receita-los. 8.2.A.9 - ESTRATÉGIA PARA PROFILAXIA (prescrita por farmacêuticos ou médicos) Os pacientes devem ser instruídos a tomar a medicação de forma correta; Prescrever uma dose baixa, que deve ser aumentada lentamente; Pedir para o paciente preencher o diário para dor de cabeça (comentado anteriormente). Este diário deve ser acompanhado pelo farmacêutico; Reduzir a dose, se a dor estiver bem controlada; Evitar durante gravidez. 8.2.A MEDICAMENTOS PARA PREVENÇÃO DE ENXAQUECA: NÍVEL A: A seguinte terapia é efetiva, e deve ser prescrita aos pacientes para prevenção de enxaqueca: Butterbur (Petasites hybridus figura 9.8) (Antilerg ): é útil para prevenir ataques de enxaqueca (Agosti et al., 2006; Grossmann & Schmidramsl, 2000; Lipton et al., 2004). É uma planta, com folhas medindo 40 por 80 centímetros, que cresce em regiões montanhosas da Europa. É cultivada na América do Norte, Europa e Ásia. A dose recomendada para crianças, acima de 12 anos, e adultos é de 1 cápsula (17 a 40 mg), via oral, duas vezes ao dia. Em casos mais severos, pode ser tomada de 3 a 4 vezes ao dia. Além disto, também é indicada para sintomas de rinite alérgica: espirros, coriza, obstrução e prurido nasal vermelhidão e prurido ocular, lacrimejamento e inflamação do palato e da garganta. NÍVEL B: As seguintes terapias são, provavelmente, efetivas e devem ser consideradas para a prevenção da enxaqueca: Matricária (Tanacetum parthenium figura 10.8) (Tenliv ): 6,25 mg ou 18,75 mg, três vezes ao dia, foi efetiva para reduzir a frequência dos ataques de enxaqueca; Vitaminas e Minerais: Vitamina B2 (riboflavina 25 mg a 400 mg) e minerais (magnésio 400 mg); OUTROS AINEs: fenoprofeno, ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno. O uso regular ou diário de AINEs para o tratamento das crises frequentes de enxaqueca pode agravar a dor de cabeça. Naproxeno 500 mg a 1000 mg por dia. 122 Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 121 Ciproheptadina (Cobavital, Apevitin, Apeviton ): Um estudo científico mostrou que ciproheptadina (4 mg / dia), é tão eficaz quanto o propranolol (80 mg / dia), na redução da frequência e gravidade da enxaqueca. AINEs: flurbiprofeno e ácido mefenâmico. Figura Butterbur (Petasites hybridus). NÍVEL D: Resultados dos experimentos científicos são conflitantes. Por este motivo, não é recomendado como terapia para prevenção de enxaqueca: Ácido acetilsalicílico (Aspirina, AAS, Melhoral ): um estudo mostrou que o ácido acetilsalicílico é tão eficaz quanto o metoprolol para prevenção de enxaqueca. Estes níveis foram estabelecidos e recomendados pelo Subcomitê da Academia Americana de Neurologia (American Academy of Neurology) e da Sociedade Americana de Dor de Cabeça (American Headache Society) (Holland et al., 2012). 8.2.A FATORES DE PROTEÇÃO CONTRA ENXAQUECA: Sono regular; Refeições regulares; Exercício físico regular; Estilo de vida saudável. Figura Tanacetum parthenium. NÍVEL C: As seguintes terapias são, possivelmente, efetivas e podem ser consideradas para prevenção de enxaqueca: Coenzima Q10 (Co-Q10): Um estudo mostrou que Co-Q10 (100 mg, TID ou ter in die ou três vezes ao dia) foi significativamente mais eficaz do que o placebo na redução da frequência de ataque, desde o início até quatro meses após o tratamento. 8.2.B - DOR DE CABEÇA TENSIONAL 8.2.B.1 - CONCEITO É uma condição caracterizada por dor branda a moderada e pressão descrita como ter uma enorme chave inglesa apertando ao redor da cabeça. Até 88% das mulheres experimentam dor tensional durante seu período de vida. Mulheres são duas vezes mais propensas a ter dor de cabeça tensional do que os homens. 123 122 Ricardo de Souza Pereira 8.2.B.2 - CATEGORIAS Cefaléia do tipo tensional episódica infrequente Ocorre menos de 1 dia por mês (menos de 12 dias por ano). Cefaléia do tipo tensional episódica frequente Ocorre por mais de 1 dia e menos de 15 dias por mês (mais de 12 dias e menos de 180 dias por ano). Cefaléia do tipo tensional crônica Ocorre por mais 15 dias por mês (180 ou mais dias por ano). 8.2.B.3 - EPIDEMIOLOGIA Picos de prevalência: 40 a 49 anos em ambos os sexos; 46%; Prevalência média de tempo de vida é de Cefaléia do tipo tensional crônica afeta 3% da população geral; Sexo feminino em relação de sexo masculino é de 4 : 5; A prevalência aumenta com a escolaridade; Pode ocorrer em crianças. 8.2.B.4 - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Dor ligeira a moderada bilateral, com sensação de aperto ou pressão muscular. durando horas a dias. A dor não está associada a sintomas constitucionais ou neurológicos. Pacientes com cefaleia tensional crônica são mais propensos a procurar ajuda e, muitas vezes, têm um histórico de dor de cabeça do tipo tensional episódica infrequente, mas adiam a ida ao profissional de saúde até que a frequência da dor fique alta. cabeça e pescoço. A dor pode ser associada e agravada pela sensibilidade muscular e tensão psicológica. Também podem existir anormalidades no processamento da dor central e pode ocorrer, em certos pacientes, aumento generalizado da sensibilidade à dor. Fatores genéticos também podem contribuir. Estresse ou excesso de leitura podem ser fatores importantes. Uma grande maioria tem origem na tensão dos músculos que circundam o pescoço. Porque os músculos ao redor do pescoço ficam tensos? Geralmente, por causa da postura dianteira da cabeça e mal alinhamento do pescoço. A cabeça humana de um adulto pesa entre 4,5 kg e 5,5 kg e é alinhada diretamente sobre os ombros. Uma quantidade mínima de esforço muscular é requerida para manter a postura correta normal (figura 11.8). Porém, o esforço fica maior se a postura estiver incorreta (figura 12.8). Dor de cabeça tensional e postura dianteira da cabeça O que causa a postura dianteira da cabeça? Ergonomia pobre; Desequilíbrio muscular; Injúrias antigas não tratadas; Falta de atenção com a postura. Mal alinhamento da espinha (Isto é referido como SUBLUXAÇÃO). SUBLUXAÇÃO - É um mal alinhamento de uma vértebra com a vértebra inferior e superior, que causa interferência na transmissão de informação entre o cérebro e o resto do corpo. CAUSAS: A origem é incerta e pode ser pela provável ativação de neurônios aferentes periféricos hiper-excitáveis dos músculos da 124 Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 123 Figura Ergonomia correta. Figura Ergonomia errada. Cada polegada de translação dianteira da cabeça, requer um trabalho aumentado por 10 da musculatura cervical para manter esta postura anormal ereta. Figura O Plexo Braquial, uma vez comprimido por subluxações, causa dor e limitação de movimento. Além disto, pode provocar, também, adormecimento, formigamento dos braços, mãos e dedos e fraqueza muscular. 125 124 Ricardo de Souza Pereira LUXAÇÃO - Deslocamento permanente das superfícies que compõem uma articulação (ou um órgão) e que, assim, perdem suas relações anatômicas normais. Pode originar-se de traumatismo, malformação (luxação congênita) ou de lesões outras, como artrites que incidam sobre articulação (luxação patológica ou espontânea). O que causa subluxações? Estresse, postura incorreta, quedas (tombos), acidentes, movimentos repetitivos, falta de exercício, posições sedentárias, trauma de nascimento. Como podem ser corrigidas as subluxações? - Exercícios; - Terapias; - Cuidado quiroprático; - Massagem; - Atenção postural (R.P.G.); - Correção ergonômica; - Reduzir o estresse. O farmacêutico deve pedir ao paciente procurar um fisioterapeuta. ú Não atribuível a outro transtorno. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enxaqueca, na forma crônica, a dor é menos grave. Problemas no pescoço: sensibilidade muscular de cefaleia do tipo tensional pode envolver o pescoço. Uso excessivo de medicação para dor de cabeça: considerar em pacientes que tomam opioides ou combinação de analgésicos por uma média de 10 dias por mês. O uso excessivo destes medicamentos pode levar ao aparecimento de dor de cabeça. Exames Palpação manual dos músculos pericranianos (frontal, temporal, masseter, pterigóideo, esternomastoideo, esplênio e trapézio) deve ser feita rotineiramente. Musculatura muito rígida pode ser indício de cefaleia tipo tensional. Na ocorrência de cefaleia intensa ou recorrente, náusea e/ou vômito, problemas visuais, recomenda-se a realização de fundoscopia para a averiguação de papiledema. 8.2.B.5 - CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DOR DE CABEÇA TIPO TENSIONAL: Apresentar, pelo menos, dez (10) episódios que preencham os critérios seguintes: ú Dor de cabeça com duração de 30 minutos a 7 dias; ú Ter, pelo menos, dois dos seguintes: Localização bilateral; Pressão / aperto (não pulsátil); Intensidade leve ou moderada; Não agravada pela atividade física, como caminhar ou subir escadas. ú Sem náuseas ou vómitos; ú Menos de 2 episódios de fotofobia ou fonofobia; Neuroimagem deve ser requisitada, se: ú Houver um padrão atípico de dor de cabeça; ú Histórico de convulsões; ú Sinais ou sintomas neurológicos; ú Doença sintomática - síndrome da imunodeficiência adquirida, tumores ou neurofibromatose. 8.2.B.6 - TRATAMENTO Dor de cabeça infrequente. ú O tratamento apresenta bons resultados com medicação sem receita (OTCs); ú Os pacientes podem precisar de tranquilidade, menos preocupação e estresse; 126 Dor de canbeça e enxaqueca (ou migrânea) 125 Se o paciente necessitar de medicamentos por mais de 2-3 dias por semana, então, o tratamento médico é indicado para evitar a má utilização de medicamentos para dor de cabeça. Terapia aguda de ataques individuais Analgesia simples: Ácido acetilsalicílico (Aspirina ) 500 mg a 1000 mg, por dia. Outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) citados no tratamento para enxaqueca. Paracetamol é mais eficaz do que o placebo e menos eficaz do que os AINEs. Combinação de fármacos contendo analgésicos simples e cafeína são úteis, tais como Cibalena (ácido acetilsalicílico, paracetamol, cafeína) ou Coristina D (ácido acetil salicílico, feniefrina, dexclorfeniramina e cafeína). Lembrando que o ácido acetil salicílico não deve ser usado em pacientes com problemas de coagulação sanguínea, gastrite, úlcera, refluxo gastroesofágico ou com suspeita de dengue. Os opioides ou sedativos não devem ser utilizados, pois podem prejudicar o estado de alerta e causar uso excessivo, com consequente dependência. Ou então, prescrever: 1 comprimido (2mg) de dexclorfeniramina (Polaramine, Histamin ) e, após 20 minutos tomar 1 comprimido de Passalix ou Passiflorine ou Passiflora (contém Passiflora incarnata, Crataegus oxyacantha e Salix alba (Krenn, 2002; Rogers et al., 2000; Shrivastava et al., 2006). Os dois comprimidos devem ser tomada à noite antes de dormir. No outro dia a musculatura vai estar relaxada e a dor de cabeça tensional estará branda. Usar não mais do que 2 ou 3 dias por semana. O extrato de Salix alba contém ácido salicílico e salicilatos e não deve ser usado por pacientes com problemas de coagulação sanguínea, gastrite, úlcera, refluxo gastroesofágico ou suspeita de dengue. Prestar atenção se os comprimidos são revestidos com o corante AMARELO DE TARTRAZINA que pode desencadear crises em pacientes asmáticos. Mecanismo de ação: Salix alba contém salicilatos e ácido salicílico que tem efeito analgésico. A dexclorfeniramina é bloqueador do receptor H1 da histamina. A histamina está envolvida no aparecimento da enxaqueca. A combinação de clorfeniramina (bloqueador do receptor H1 da histamina) e cimetidina (bloqueador do receptor H2 da histamina) foi usada para enxaqueca com relativo sucesso. Porém, estudos adicionais não foram realizados (Nanda et al., 1980). Outros tratamentos incluem: massagens, yoga, acupuntura. TRATAMENTO PREVENTIVO (SOMENTE PODE SER RECEITADO POR MÉDICOS): Este tratamento deve ser usado quando as dores de cabeça são frequentes ou ataques agudos não respondem ao tratamento anterior. Melhor evidência científica é para amitriptilina 75 mg a 150 mg, por dia. Ela ajuda a diminuir tanto dor quanto a sensibilidade muscular. Funciona melhor quando iniciada em doses baixas que são aumentadas semanalmente. Mirtazipina 15 mg a 30 mg, por dia Inúteis: Inibidores da recaptação de serotonina e toxina botulínica. O tratamento preventivo deve ser usado quando o paciente não responde ao tratamento anterior e tem, pelo menos, duas (2) dores de cabeça por mês com risco da dor se tornar crônica (quando a frequência atinge uma vez por semana e a intensidade aumenta - usar escala visual analógica) O benefício do tratamento preventivo é diminuído quando o pacientes faz uso excessivo e simultâneo do tratamento convencional. Retirada da medicação é recomendada antes de iniciar a terapia preventiva. Importante: toda receita de inibidores de receptação de serotonina deve vir com a seguinte 127 126 Ricardo de Souza Pereira advertência: Evitar durante o tratamento: banana, ameixa, abacate, berinjela, noz, abacaxi, tomates, kiwi (são alimentos ricos em serotonina). com objetivo de evitar a Síndrome de Serotonina. Estes medicamentos são controlados. O farmacêutico não pode receitalos. Porém, se aparecer uma receita de medicamentos desta classe no balcão da farmácia e/ou drogaria, o farmacêutico tem a obrigação de advertir o paciente, por escrito, que ele não deve ingerir os alimentos acima durante o tratamento. PROGNÓSTICO 45% dos adultos com cefaleia do tipo tensional frequente ou crônica vão entrar em remissão; 39% vão continuar com dores de cabeça frequentes; 16% vão continuar com dor de cabeça crônica. 8.2.B.7 - RESUMO GERAL: Dor de cabeça tensional é muito comum na população, em geral, e este será o maior número de pacientes nas farmácias e drogarias. Enxaqueca também são comuns, mas será menos comum a presença deste tipo de paciente em farmácias e drogarias. Estes serão mais comuns nos consultórios médicos pelo fato da enxaqueca ser um problema incapacitante e de maior gravidade. Dor de cabeça por rinossinusite são menos comuns. Sintomas de rinossinusite e dor de garganta são muito comuns na enxaqueca. A maioria dos casos de dor de cabeça por sinusite recorrente é na verdade enxaqueca. (especialmente se houver histórico familiar de dor de cabeça crónica ou recorrente). NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. REFERÊNCIAS Abu-Arafeh I, Razak S, Sivaraman B, Graham C. Prevalence of headache and migraine in children and adolescents: a systematic review of populationbased studies. Dev Med Child Neurol. 2010; 52: Agosti R, Duke RK, Chrubasik JE, Chrubasik S. 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É também chamado de derrame cerebral ou acidente cerebrovascular. Rapidamente desenvolve sinais clínicos de perturbação focal ou global da função cerebral, com sintomas que duram 24 horas ou mais, podendo levar à morte, sem causa aparente que não a origem vascular (Accadia et al., 2002) DEFINIÇÃO DE AVC PELO CURSO DE TEMPO Ataque Isquêmico Transitório: eventos isquêmicos ocorrendo por um período menor do que 24 horas, sem déficits neurológicos permanentes e aparentes (Sorensen & Ay, 2011). AVC em evolução: déficits neurológicos progressivos ao longo do tempo, sugerindo uma ampliação da área de isquemia. AVC completo: evento isquêmico com déficit neurológico persistente EPIDEMIOLOGIA Ocorrem 15 milhões de AVCs não fatais a cada ano no mundo; De acordo com a Organização Mundial de Saúde, é a segunda principal causa de morte: cinco milhões a cada ano: Principal causa de invalidez permanente: outros 5 milhões por ano; Risco de AVC: idade e sexo-dependente; Incidência: varia de acordo com a geografia; 388 a cada habitantes na Rússia, 247 a cada na China e 61 a cada em Fruili, Itália; É a terceira causa de morte nos EUA (700 mil americanos têm AVC por ano e 160 mil morrem); Em 2008, acidente vascular cerebral e doença cardíaca foram responsáveis por quase um terço de todas as mortes nos Estados Unidos (30,4%), matando mais de três quartos de um milhão de pessoas naquele ano. Em 2010, AVC foi responsável por 1 em cada 19 mortes nos EUA (Centers for Disease Control and Prevention). 133 132 Ricardo de Souza Pereira Em Taiwan (China): É a segunda principal causa de morte; Incidência: A incidência média anual do primeiro AVC em Taiwan com idade acima de 36 anos é de 300 a cada pessoas; Prevalência em pessoas maiores de 36 anos é: para cada habitantes PATOFISIOLOGIA O cérebro representa 2% da massa do corpo humano, e 20% do débito cardíaco, ou seja, muito sangue é enviado ao cérebro. O sangue leva oxigênio e nutrientes. Quando ocorre um AVC, falta sangue para a área afetada e, como consequência, falta oxigênio (estado isquêmico). Se a volta da circulação sanguínea (perfusão) ocorre de forma inadequada, haverá morte do tecido e déficit funcional. Lesão cerebral isquêmica: uma série de limiares de bloqueio - os limiares isquêmicos. Decréscimo do fluxo sanguíneo cerebral - evento patológico chave DOIS MAIORES TIPOS DE AVC: AVC ISQUÊMICO (83% DOS CASOS): quando ocorre a obstrução de um vaso sanguíneo por um coágulo (embólico) ou ateroma (trombótico). O AVC é uma doença que ocorre nos pequenos vasos (Albers et al., 1988; Rosamond et al., 1999). Qual é a causa do AVC isquêmico? Embolia: o material intravascular (na maioria das vezes, um coágulo) de origem distante (cardíaca, aórtica, carótida, veia produnda), flui através do sistema arterial até obstruir o vaso (figura 1.9). O material é vermelho (rico em fibrina) ou branco (rico em plaqueta). Aterotrombose: formação de ateroma na parede do vaso sanguíneo (figura 2.9) (Accadia et al., 2002). Outras: dissecção arterial, arterite, etc AVC HEMORRÁGICO (17% DOS CASOS): quando ocorre rompimento de um vaso sanguíneo. Os dois maiores tipos são: isquêmico e hemorrágico. Figura No AVC embólico um coágulo é levado para o cérebro e, chegando aos vasos de pequeno calibre, interrompe a passagem de sangue, levando à falta de oxigênio (isquemia) na região irrigada. 134 Acidente vascular cerebral ou AVC 133 Figura No AVC trombótico ocorre a formação de ateroma na parede do vaso, levando à obstrução do fluxo sanguíneo e falta de oxigênio (isquemia) na área irrigada. Figura No AVC hemorrágico ocorre rompi-mento de um vaso sanguíneo cerebral. 135 134 Ricardo de Souza Pereira Figura Os tipos de AVC. Figura Efeitos do fluxo sanguíneo cerebral reduzido: na ausência de oxigênio, as células cerebrais trabalham em anaerobiose para gerar ATP, aumentando o nível de ácido láctico (lactato), provocando queda no ph desta região (doença se manifesta com mais probabilidade em meio ácido). A falta de trabalho mitocondrial implica em níveis baixos de ATP. 136 Acidente vascular cerebral ou AVC PATOFISIOLOGIA DA LESÃO CEREBRAL ISQUÊMICA Isquemia focal Gradiente de fluxo: redução do fluxo sanguíneo cerebral regional heterogêneo após isquemia focal. A região isquêmica é densamente cercada por áreas de menor gravidade. Penumbra isquêmica: uma área de perfusão reduzida suficiente para causar déficits clínicos potencialmente reversíveis, mas insuficiente para causar a homeostase iônica interrompida (figura 6.9). Dislipidemia; Fibrilação atrial; Outras condições cardíacas; Fumaça de cigarro; Estenose carotídea assintomática; Doença falciforme; Terapia hormonal pós-menopausa; Dieta e nutrição; Inatividade física; Obesidade e distribuição de gordura corporal SINAIS DE ADVERTÊNCIA DE AVC Figura patogênese do AVC isquêmico. Fraqueza repentina ou dormência da face, braço ou perna, especialmente em um lado do corpo; Súbita confusão, dificuldade para falar ou de entendimento; Dificuldade súbita de ver em um ou ambos os olhos; Dificuldade súbita para caminhar, sentir tontura / vertigem, perder o equilíbrio ou coordenação; Dores de cabeça graves e repentinas sem causa conhecida (para acidente vascular cerebral hemorrágico) FATORES DE RISCO Importância: identificar aqueles pacientes com maior risco de acidente vascular cerebral, e estabelecer metas para terapias preventivas. Tipos de terapias preventivas: modificável e não modificável FATORES DE RISCO MODIFICÁVEL Hipertensão; Diabetes; Figura Estratégias para prevenção de AVC e redução de incapacitação provocada por acidente cerebrovascular. 137 136 Ricardo de Souza Pereira PRESCRIÇÃO O QUE O FARMACÊUTICO PODE PRESCREVER? Ácido acetilsalicílico (Aspirina Infantil, AAS, Melhoral Infantil, etc.) Estudos científicos recomendam uma dose diária de 160 mg (Dalen, 2006; Miner & Hoffhines, 2007). Receitar baixa dose, para que os efeitos colaterais sejam os menores possíveis. Doses maiores do que 1200 mg/dia não são eficazes. Aspirina tamponada pode ser menos eficaz. Vitaminas do Complexo B - BENEROC (vitamina do complexo B da Bayer) e o complexo B fabricado pela FURP (governo federal) 1 comprimido após o almoço e 1 após o jantar. Uso contínuo. Vitamina B12 e folato são mediadores chave no metabolismo da homocisteína. Concentrações plasmáticos baixas de vitamina B12 e folato estão associadas com hiperhomocisteinémia e, como consequência, aterosclerose prematura e aumento do risco de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares (Hankey and al., 2012; Malpass, 2012; Saposnik, 2011; 2012; Sánchez-Moreno, 2009; Younes- Mhenni et al., 2004) Vitamina B6 em alta dose, como o pidolato de piridoxina (Metadoxil 500mg) e vitamina B12 em alta dose com microgramas (= 5 mg) ou microgramas (15 mg) (Rubranova ) ou medicamentos que possuem a mistura de ambas como o Citoneurin (vitaminas B6-100 mg, B12-5 mg e B1-100 mg) ou o Alginac (vitaminas B1-50 mg, B6-50 mg e B microgramas = 1 mg e diclofenaco 50 mg). Ácido fólico (5mg) (Folicil ou Folacin ). Prescrever: 1 comprimido por dia (após o almoço ou o jantar) durante 3 meses (de vitamina B6 e B12) e 1 comprimido de ácido fólico. Após 3 meses, a terapia deve ser interrompida por um mês. Após este período, o paciente volta a tomar 1 comprimido, por dia, durante 3 meses. E assim sucessivamente. (Hankey and al., 2012; Malpass, 2012; Saposnik, 2011; 2012; Sánchez-Moreno, 2009; Younes- Mhenni et al., 2004). Altas doses de vitamina B6 e B12 e ácido fólico são suficientes para reduzir ou mesmo remover ateromas existentes (Newman, 1999). Fórmula de Hankey e colaboradores (2012): 2 mg de ácido fólico; 25 mg de vitamina B6; 500 (microgramas) de vitamina B12). Esta fórmula foi usada em um teste randomizado com 8164 pacientes que tiveram AVC recente ou ataque isquêmico transitório. Prescrever 1 cápsula por dia. Nota: O ácido acetilsalicílico remove todo o benefício da vitamina B6 e B12. Deve ser receitado ou a ácido acetilsalicílico ou as vitaminas do complexo B. Nunca os dois juntos O QUE O MÉDICO PODE RECEITAR? AGENTES ANTI-PLAQUETÁRIOS: Ticlopidina (250 mg), duas vezes por dia; Clopidogrel (75 mg), por dia. Em combinação com aspirina não é recomendado. Se o paciente faz uso de inibidores de bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol e lansoprazol) diminui a eficácia. Dipiridamol (200mg) / ácido acetilsalicílico 25mg, por dia, de liberação prolongada - duas vezes ao dia. Dor de cabeça é um efeito colateral comum do dipiridamol (Persantine ); Não é superior ao clopidogrel. E possui efeitos colaterais de sangramento. Varfarina Iniciar com uma dose de 5mg por dia; 138 Acidente vascular cerebral ou AVC 137 Varfarina exerce o seu efeito anticoagulante ao interferir com a interconversão cíclica da vitamina K e seu epóxido. A carboxilação dos fatores de coagulação pela vitamina K é necessária para que estes fatores sejam biologicamente ativos (Nelsestuen & Zytkovicz, 1974). Portanto, quando a varfarina inibe este processo de carboxilação ocorre, no fígado, a síntese de coagulantes ineficazes (Whitlon et al., 1978); A varfarina tem efeito colateral de provocar coagulopatia. Existem três formas de tratar coagulopatia provocada por Warfarin: a) interrupção do uso; b) usar vitamina K em baixa dose via oral de 1 a 2,5mg e c) alta dose oral de vitamina K (quando ocorre sangramentos (10mg de vitamina K) (Patriquin & Crowther, 2011). Reposição de vitamina K, por via oral, ou intravenosa, ajuda a reverter o efeito da varfarina, mas uma resposta eficaz pode ser adiada até 24 horas ou mais. Uso concomitante de vitamina K com concentrados de fator de coagulação são recomendados para acelerar a reversão da coagulopatia induzida por varfarina (Sahni & Weinberger, 2007). A vitamina K é um agente pró-tombótico. Esta vitamina é lipossolúvel (solúvel em lipídeos, ou seja, é armazena no organismo) e deve ser dosada em pessoas que tiveram AVC ou enfarte do miocárdio MODIFICAÇÃO DE HÁBITOS Prescrever ao paciente: Parar de fumar (prescrição farmacêutica): Nicotina - Adesivo ou goma de mascar: concorrente da bupropiona ou nortriptilina. Protexid : prescrever 3 a 4 cápsulas por dia durante 3 meses. Parar de fumar (prescrição médica): Bupropiona (Wellbutrin, Zyban ): começar com 150 mg diárias por 3 dias. Então 150 mg, duas vezes ao dia, por 3 meses; Obs.: Toda receita de antidepressivo deve ser acompanhada por uma receita de vitamina B6-25 mg. Nortriptilina (Pamelor ): começar mg cada noite. Aumentar gradualmente para 75 mg cada noite. Vareniclina (Chanpix ): começar com 0,5 mg, diariamente, durante 3 dias. Aumentar gradualmente para 1 mg, duas vezes ao dia, durante 11 semanas. Estilo de vida Evitar állcool; Dieta com baixa gordura saturada, baixo sódio e alta quantidade de potássio Frutas, vegetais e legumes; Exercício pelo menos 20 minutos de exercício aeróbico; Evitar obesidade (não ficar acima do peso. Medicamentos que devem ser evitados Estrógeno (contraceptivo oral); Agentes simpatomiméticos (incluindo descongestionantes); AINES; IBPs Inibidores de Bomba de Prótons: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol ou lansoprazol (principalmente se a pessoa toma Plavix = clopidogrel). Descontinuar Agentes simpatomiméticos (por exemplo descongestionantes); Estrógenos. Tratar: Estenose da carótida; Apneia do sono; Doença falciforme. 139 138 Ricardo de Souza Pereira PESSOAS FAMOSAS QUE TIVERAM AVC: Charles Dickens (escritor); Kirk Douglas (ator); President Ford (EUA ); Luther Vandross (cantor). Nota do Editor/Autor: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. REFERÊNCIAS Accadia M, Ascione L, Tartaglia PF, Guarini P, De Michele M, Muto C, Sacra C, Tuccillo B. Aortic atheroma. An unknown source of ischemic stroke. Minerva Cardioangiol. 2002; 50: Albers GW, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. Chest. 1998; 114: 683S 698S. Dalen JE Aspirin to prevent heart attack and stroke: what s the right dose? Am J Med. 2006; 119: Hankey GJ, Eikelboom JW, Yi Q, Lees KR, Chen C, Xavier D, Navarro JC, Ranawaka UK, Uddin W, Ricci S, Gommans J, Schmidt R; VITATOPS trial study group. Antiplatelet therapy and the effects of B vitamins in patients with previous stroke or transient ischaemic attack: a post-hoc subanalysis of VITATOPS, a randomised, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2012; 11: Miner J, Hoffhines A. The Discovery of Aspirin s Antithrombotic Effects, Tex Heart Inst J. 2007; 34: Malpass K Stroke: B vitamins show benefit in absence of antiplatelet therapy. Nat Rev Neurol. 2012; 8: 298. Nelsestuen GL, Zytkovicz TH, Howard JB The mode of action of vitamin K. Identification of gammacarboxyglutamic acid as a component of prothrombin. J Biol Chem. 1974; 249: Newman PE. Can reduced folic acid and vitamin B12 levels cause deficient DNA methylation producing mutations which initiate atherosclerosis? Med Hypotheses.1999; 53: Patriquin C, Crowther M. Treatment of warfarinassociated coagulopathy with vitamin K. Expert Rev Hematol. 2011; 4: Rosamond WD, Folsom AR, Chambless LE, Wang CH, McGovern PG, Howard G, Copper LS, Shahar E. Stroke incidence and survival among middle-aged adults: 9-year follow-up of the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) cohort. Stroke. 1999; 30: Sahni R and Weinberger J. Management of intracerebral hemorrhage. 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J Neurol Sci. 2004; 221: 140 PARTE 1 DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES ANATOMIA DAS VIAS AÉREAS Infecções das vias respiratórias são descritas de acordo com a as áreas envolvidas: As vias aéreas superiores consistem da cavidade nasal (orifício da narina), faringe e laringe. As vias aéreas inferiores consistem da traqueia, brônquios, bronquíolos e pulmões. 141 142 CAPÍTULO 10 RINOSSINUSITE CONCEITO Rinossinusite é um termo mais preciso do que SINUSITE desde que, quase sempre, os sintomas de rinite são precedidos ou concomitantes. A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem rinite é de ocorrência rara. A Associação Americana de Otorinolaringologia define a rinossinusite como uma inflamação do nariz e dos sinus (seios) da face. Isto está incluso as vias aéreas nasais Figura Localização dos seios da face. (rinite). Numa definição mais ampla, rinossinusite é a inflamação da membrana mucosa do nariz e seios (sinus) paranasais ANATOMIA DOS SEIOS PARANASAIS (SINUS) Os seios da face (sinus) são um grupo de espaços contendo ar que circundam a cavidade nasal, sendo que cada seio tem o nome do osso no qual está localizado: Maxilar (um seio localizado em cada bochecha); E t m ó i d e (aproximada-mente 6-12 pequenos seios por lado, localizados entre os olhos); Frontal (um seio por lado, localizado na testa); Esfenóide (um seio por lado, localizado atrás do sinus etmóide, próximo do meio do crânio) (figura 1.10). Quando o paciente tem uma sinusite neste local, seu relato é de uma sensação de dor atrás dos olhos (dor retro-ocular). 143 142 Ricardo de Souza Pereira anos de idade. Então, até os 4 anos de idade, será raro uma criança reclamar do sintoma de dor retro-ocular, provocado por inflamação do seio esfenoide; O etmóide está presente no nascimento, chegando ao tamanho adulto por volta dos 12 anos de idade; O maxilar está presente no nascimento EPIDEMIOLOGIA Figura Os seios são divertículos (bolsas) pneumáticos da cavidade nasal primitiva. O revestimento da sua mucosa é similar ao da cavidade nasal, sendo que qualquer mudança patológica que afeta a mucosa nasal pode se espalhar para os seios paranasais*. *Paranasal = formação próxima à fossa nasal DESENVOLVIMENTO DOS SEIOS (OU SINUS) Os seios da face (ou sinus) são formados como um resultado de um processo onde elementos esqueléticos faciais sólidos são invadidos por mucosa respiratória e, subsequentemente, pneumatizados (enchidos de ar). Este processo começa no terceiro e quarto meses da vida fetal e o desenvolvimento toma lugar depois do nascimento. O seio frontal raramente está presente no nascimento; não sendo visível até os 2 anos. Variam de tamanho estando, congenitamente, ausente em 5% dos casos. Qual a importância prática disto? Significa que crianças com menos de 2 anos não podem ter rinite por causa da falta da presença dos seios, nesta época da vida. Rinite é quando ocorre inflamação do seio frontal (localizado na testa). Sinusite é a inflamação dos demais seios (maxilar, etmóide e esfenóide).; O esfenóide raramente está presente no nascimento. Geralmente vistos por volta dos 4 É um dos problemas médicos mais comuns. A cada ano afeta cerca de 30 milhões de Americanos (1 em cada 7 americanos) (Center for Disease Control and Prevention, 2011) Não mais do que 2% destes casos são infecções por bactérias (Rosenfeld et al., 2007). A Academia Americana de Otorrinolaringologia (AAO - The American Academy of Otolaryngology) relata um custo da ordem de US$3.4 bilhões por ano. Está entre as 10 doenças que causam perda de produtividade na economia. E corresponde de 18 a 22 milhões de visitas ao médico nos EUA, anualmente CLASSIFICAÇÃO DA RINOSSINUSITE DE ACORDO COM O TIPO a) Alérgica b) Não-infecciosa, Não-alérgica c) Infecciosa DE ACORDO COM O TEMPO DE DURAÇÃO DOS SINTOMAS Rinossinusite Aguda É uma condição inflamatória de um ou mais das cavidades para- 144 Rinossinusite 143 nasais que tem duração entre 10 dias e 4 semanas, com resolução total dos sintomas. É uma doença comum, tanto em crianças e adultos, e acontece com mais frequência no contexto de uma infecção viral, com ou sem uma superinfecção bacteriana (Wasserfallen et al., 2004).Pode variar de rinossinusite aguda viral (o resfriado comum) a rinossinusite bacteriana. Para rinossinusite aguda três sintomas são observados: rinorreia purulenta com obstrução nasal e/ou pressão-dor facial (Pearlman & Conley, 2008)(figura 3.10). Figura Áreas onde ocorre dor no paciente com rinossinusite. Radiografía do crânio mostrando os seios paranasais. Rinossinusite Aguda Recorrente Quatro ou mais recorrências agudas da doença dentro do período de 12 meses. A resolução de sintomas, entre cada episódio, dura mais do que 2 meses. Na maioria dos casos, cada episódio dura no mínimo sete dias. Rinossinusite Subaguda persiste por mais de 4 semanas e pode durar até menos de 12 semanas, com resolução total dos sintomas. (doença subaguda é aquela que apresenta sintomas de baixa intensidade, mas que só se tornam mais fracos gradativamente). Rinossinusite Crônica É a infecção e inflamação que afeta o nariz e os sinus paranasais, cujo sintomas ou sinais persistem por 12 semanas ou mais (Cain and Lal, 2013; Pearlman & Conley, 2008). Rinossinusite Fúngica Alérgica é uma forma de rinossinusite crônica, caracterizada por congestão nasal difusa, secreção nasal muito viscosa, e, muitas vezes, pólipos nasais. É uma reação alérgica à presença tópica de fungos, frequentemente Aspergillus sp, e não é causada por uma infecção invasiva FISIOPATOLOGIA Os sinus são normalmente estéreis, mas sua proximidade com a flora nasofaríngea permite que ocorra inoculação de bactérias e vírus, ocorrendo a rinite (sinus frontal) ou sinusite (seios maxilar, etmoide e esfenoide), ou então, a rinossinusite. Doenças que obstruem a drenagem podem resultar em uma capacidade reduzida de funcionamento dos sinus paranasais. O sinus torna-se ocluído, levando à congestão da mucosa. O sistema de transporte mucociliar tornase enfraquecido, levando a uma estagnação das secreções e dano epitelial, seguido por uma tensão de oxigênio diminuída e, subsequente, crescimento bacteriano. 145 144 Ricardo de Souza Pereira ETIOLOGIA RINOSSINUSITE ALÉRGICA A maioria dos casos de rinossinusite alérgica é provocada por ácaros (presentes em alimentos armazenados em silos ou em poeira de casa), fungos, pelos ou penas de animais e polen. É mediada por IgE, caracterizada por espirros, rinorreia (eliminação de matéria fluida pelo nariz), congestão nasal, prurido e, muitas vezes, conjuntivite e faringite com caráter sazonal ou perene (Lopes et al., 2013; Skoner, 2001). Perene (ácaros, esporos de mofo ou fungo, baratas, pelos ou penas de animais, alimentos, produtos químicos, fumaça de cigarro). Sazonal (pólen das árvores, gramas e ervas em geral). Quando a rinite alérgica ocorre por alergia à pólen, ele é chamada de febre do feno ou polenose (Lopes et al., 2013; Skoner, 2001). Figura Pólen de plantas podem provocar rinossinusite alérgica. Figura Ácaro observado através de microscopia eletrônica de varredura. Ácaro (figuras 4.10 e 5.10) pode provocar: conjuntivite, faringite, laringite, desencadear crise de asma. Fatores para predisposição Histórico familiar - Histórico pessoal de doença atópica (aquela que é provocada por uma reação alérgica causada pela ativação de IgE), por exemplo, eczema (=dermatite), urticária e asma RINOSSINUSITE INFECCIOSA Figura Materiais felpudos (bichinhos de pelúcia) e porosos (colchões) podem abrigar ácaros no interior de suas fibras. a) Bacteriana Rinossinusite Aguda: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella sp, Streptococcus pyogenes 146 Rinossinusite 145 Rinossinusite Crónica: Anaeróbicos (>50%) Bacteroides, Anaeróbicos Gram Positivo Cocci, Espécies de Fusobacterium. Outras causas comuns: Staphylococcus aureus, Hemophilus Influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Streptococcus Beta hemolíticos, Neisseria sp. b) Viral (10-15%) Rinovírus (a causa mais comum da sinusite quando esta é de origem viral são os rinovírus), Influenza, Parainfluenza, Adenovirus. c) Fúngica (paciente imunocomprometido) Aspergillus, Mucormycosis SINTOMAS: SINTOMAS DE RINOSSINUSITE ALÉRGICA Paciente sensível a alérgenos específicos, por exemplo, poeira e ácaros. Prurido 1, espirros, rinorreia 2 aquosa, asma coexistente ou eczema 3, sintomas sazonais, histórico familiar de alergias, anosmia SINTOMAS DA RINOSSINUSITE INFECCIOSA Em 1997, uma equipe de especialistas, nos EUA, definiu os sintomas de rinossinusite como: Critério maior: dor ou pressão facial, obstrução nasal, hiposmia (diminuição da sensibilidade a odores), purulência no exame, febre. Critério menor: dor de cabeça, fadiga, dor de dente, tosse (Pearlman & Conley, 2008). Por que aparece a dor? O ar preso dentro dos sinus bloqueados, junto com pus ou outras secreções podem causar pressão na parede dos sinus e, como consequência, causar a intensa dor de um ataque de rinossinusite (figura 2.10). Rinorreia purulenta (nariz escorrendo catarro com pus) com obstrução nasal (Pearlman & Conley, 2008), espirro, coceira nasal. Pelo menos dois ou três dos sintomas persistindo por mais de 24 horas SINTOMAS E SINAIS DA RINOSSINUSITE CRÔNICA SINTOMAS Geralmente pouca ou nenhuma dor; Obstrução nasal; Rinorreia purulenta; Cacosmia (Desordem que leva o indivíduo a apreciar cheiros desagradáveis) SINAIS Mucosa nasal congestionada; Raio X mostra nível fluído ou opacidade DIAGNÓSTICO O primeiro passo é descobrir a ORIGEM do problema com perguntas e exames DIAGNÓSTICO DE RINOSSINUSITE ALÉRGICA PERGUNTAS AO PACIENTE: 1) Sente dor de cabeça? (alguns pacientes que têm rinite alérgica costumam apresentar uma queixa habitual de dor de cabeça) Onde é a dor? Na testa? Ao lado do nariz? Dor atrás dos olhos? (ver figura 3.10). 1 Prurido = coceira do nariz, olhos, palato, orelhas. 2 Rinorreia = eliminação de matéria fluida pelo nariz. 3 Eczema = condição inflamatória da pele, particularmente com formação de vesículas confluentes, exsudatos e crostas, causando prurido, podendo ser provocada por diferentes causas. 4 Anosmia = enfraquecimento ou perda do olfato. 147 146 Ricardo de Souza Pereira 2) Quando começaram os sintomas? 3) Como é o seu quarto de dormir? Recebe pouca luz solar? Ambiente é úmido? Tem materiais felpudos ou esponjosos pelo quarto: colchão velho? Tapete ou carpete velho (carpete tem que ser trocado a cada 3 anos e limpo toda semana ou todos os dias), almofadas? Bichos de pelúcia? (ver figura 5.10) 4) Você fuma? Há fumantes na casa? 5) Residência fica fechada o dia inteiro? Se o paciente disser que o quarto é úmido e pouco iluminado pelo sol; ou a casa ou apartamento onde reside permanece fechado o dia inteiro, é sinal de uma rinite alérgica (se a dor for só na testa), sinusite alérgica (se for ao lado do nariz) ou rinossinusite alérgica (se a dor for sentida na testa, ao lado do nariz e atrás dos olhos) (figura 3.10). 6) Endoscopia nasal e testes de alergia, realizados pelos médicos, devem também ser considerados (Pearlman & Conley, 2008). EXAME: 1) Medir temperatura e verificar se o paciente tem febre; 2) Abaixar a língua do paciente, com o auxílio de um abaixador de língua e ver se há catarro escorrendo no fundo da garganta (figura 7.10) (Pearlman & Conley, 2008). Diagnóstico baseado nos sintomas funciona na maioria dos casos de rinossinusite. Neste caso, o raio X não é uma opção de diagnóstico. Na maioria dos casos, o diagnóstico para rinossinusite é apenas clínico (Cain & Lal, 2013). O diagnóstico usando radiografias é indicado em casos de rinossinusite aguda em que os sintomas persistem apesar de tratamento adequado (Masood et al., 2007). Se o paciente relata que o quarto de dormir é bem ensolarado, não tem materiais esponjosos ou felpudos, a casa é limpa e testes de alergia foram negativos, o clínico deve descartar a possibilidade de rinite alérgica e suspeitar de rinossinusite não alérgica (rinite idiopática, rinite vasomotora, rinite gustativa, rinite de gravidez, rinite atrófica, síndrome de rinite não-alérgica com eosinofilia nasal). Seguir para o segundo passo fazendo as seguintes perguntas e exames: DIAGNÓSTICO DE RINOSSINUSITE INFECCIOSA PERGUNTAS AO PACIENTE: 1) Você tem tosse à noite? 2) Dor de cabeça? 3) Pressão facial? 4) Nariz congestionado? 5) Quando começou o problema? 6) Fadiga? 7) Diminuição da sensibilidade a odores (hiposmia)? 8) Dor de dente (canal)? Extração recente de dente? EXAME: 1) Medir temperatura e verificar se o paciente tem febre; 2) Abaixar a língua do paciente, com o auxílio de um cataglosso ou glossocátoco (comumente chamado de abaixador de língua) e ver se há catarro escorrendo atrás da úvula (gotejamento pós-nasal) (figura 7.10) (Pearlman & Conley, 2008). 148 Rinossinusite 147 Figura Gotejamento pós-nasal. Ocorre quando muco excessivo se acumula no fundo do nariz e da garganta. Gotejamento não é uma doença, mas sintoma de uma que causa produção excessiva de muco (por exemplo, rinossinusite). Pode levar ao aparecimento de tosse AVALIAÇÃO DO NÍVEL DA DOR Para avaliar o nível de dor, mostrar a escala EVA (escala visual analógica), vista no capítulo 3 (figura 4.3). Anotar o nível da dor (de 0 a 10) antes de iniciar o tratamento. Quando o paciente voltar para uma reavaliação, mostrar novamente a escala e verificar se o nível de dor desapareceu, diminuiu ou permaneceu estável. Se a dor permanecer estável, encaminhar imediatamente o paciente para um médico otorrinolaringologista para exames, receituário de antibióticos ou mesmo cirurgia. Para rinossinusite viral, não é recomendado diagnóstico por imagem (raio-x e tomografia) e o tratamento é sintomático (Pearlman & Conley, 2008). Se existe complicação por uma infecção, o diagnóstico por imagem (raios-x e tomografia) deve ser considerado (Pearlman & Conley, 2008). O diagnóstico por raio-x não é muito recomendado, pois se o paciente estiver com gripe, possivelmente, vai estar com os seios da face cheios e ocorrer um falso positivo. Radiografia também não é feita em crianças menores de 3 anos, por que nem todos os seios da face estão desenvolvidos e a taxa de falsos positivos é alta (Masood et al., 2007). Mesmo para adultos, a taxa de falso-positivos e falsonegativos usando radiografias para diagnóstico de sinusite e rinossinusite é alta (Iiuma et al., 1994; Jonas et al., 1976). As radiografias são indicadas em casos de rinossinusite aguda em que os sintomas persistem apesar de tratamento adequado (Masood et al., 2007). Tomografia computadorizada é o padrão ouro para diagnóstico de rinossinusite crônica, porém este tipo de exame é muito caro (Pearlman & Conley, 2008) e suas limitações incluem uma elevada frequência de varreduras anormais em pessoas assintomáticas e o fato de que não pode ser usada para distinguir rinossinusite viral de uma não viral. Ela tem uma alta sensibilidade, mas uma baixa especificidade para diagnosticar rinossinusite aguda (McAlister et al., 1989). Quarenta por cento dos pacientes assintomáticos e 87% dos pacientes com resfriados adquiridos na comunidade têm alterações dos seios que aparecem na tomografia (Low et al., 1997). McAlister e colegas (1989) compararam radiografias e tomografias dos mesmos pacientes com sintomas que apontavam para sinusite ou rinossinusite e descobriram que os diagnósticos de raio-x nem sempre estavam correlacionados com os de tomografia. A conclusão foi que rinossinusite em lactentes e crianças é, na maioria dos casos, subdiagnosticada ou excessivamente diagnosticada, com base em conclusões sobre radiografias simples dos seios da face (Garcia et al., 1994; McAlister et al., 1989). 149 148 Ricardo de Souza Pereira ATENÇÃO FARMACÊUTICA ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE COM RINOSSINUSITE Peça para o paciente com rinossinusite preencher o formulário abaixo. Ele deverá retornar à farmácia e/ou drogaria para reavaliação. ID: TESTE SINO- NASAL (SNOT -20) DATA : Abaixo você encontrará uma lista de sintomas e consequências sociais/emocionais de sua rinossinusite. Nós gostaríamos de saber mais sobre esses problemas e de receber sua resposta às perguntas abaixo. Não há respostas certas ou erradas, e só você pode nos fornecer esta informação. Por favor, classifique os seus problemas como têm sido ao longo das últimas duas semanas. Obrigado por sua participação. Não hesite, se necessário, em pedir ajuda. Considerando a gravidade do problema, quando você o experimenta, e com que frequência isto acontece; por favor, responda cada pergunta abaixo com uma resposta de zero (nenhum problema) a cinco pontos (problema grave). ( ) Sem problema (nenhum ponto) ( ) Problema muito brando (1 ponto) ( ) Problema leve ou brando (2 pontos) ( ) Problema moderado (3 pontos) ( ) Problema grave (4 pontos) ( ) Problema grave demais (5 pontos) A cada uma das perguntas abaixo, atribua pontos de acordo com a escala acima. 1) Precisa assoar o nariz? 2) Espirros? 3) Nariz Escorrendo? 4) Tosse? 5) Gotejamento pós-nasal (catarro no fundo da garganta)? 6) Corrimento nasal grosso (catarro grosso)? 7) Ouvido parece estar cheio? 8) Tontura? 9) Dor de ouvido? 10) Dor / pressão facial? 11) Dificuldade para pegar no sono? 12) Acorda durante a noite? 13) Falta de uma boa noite de sono? 14) Levanta-se cansado(a) pela manhã? 15) Fadiga? 16) Produtividade reduzida no trabalho ou em casa? 17) Concentração reduzida para ler ou estudar ou ouvir as pessoas? 18) Frustrado(a) / inquieto(a) / irritável (se irrita muito fácil; não tem paciência)? 19) Tristeza? 20) Distraído(a)/embaraçado(a)/ atrapalhado(a) para executar tarefas diárias? Este questionário foi validado para português recentemente (Bezerra et al., 2011) FATORES QUE PREDISPÕEM A RINOSSINUSITE CRÔNICA a) Fatores ambientais: tempo frio, fumaça de cigarro dentro de casa ou local de trabalho, intolerância a aspirina (rinite medicamentosa), doença viral (criança em creche), b) Fatores do paciente (o paciente deve procurar o médico especialista): b.1) Sistêmicos: rinite alérgica, asma, imunossupressão, discinesia ciliar e fibrose cística. b.2) Locais: Obstruções anatômicas (pólipos nasais, desordens ciliares, desvio do septo, tumores, 150 Rinossinusite 149 anormalidades congênitas), refluxo gastroesofágico. Extensão direta: infecção dental, fraturas faciais. Transtornos inflamatórios: Granulomatose de Wegener, sarcoidose. Problemas na mucosa: rinite alérgica e outra hiper-reatividade, Síndrome de Samter (asma, pólipos nasais e intolerância à aspirina) TRATAMENTO A alergia é o fator predisponente mais comum em adultos e o segundo mais comum em crianças (depois das infecções virais). Cerca de 50% de todos os casos estão relacionados com alergia. Esta variante da doença (rinossinusite alérgica) afeta de 10% a 40% da população mundial, dependendo da configuração geográfica (Lopes et al., 2013; Montoro et al., 2007). Figura Possíveis estratégias para tratar rinossinusite crônica (RSC) (Benninger et al., 2003). A rinossinusite alérgica leva a uma inflamação e hipertrofia da mucosa bloqueando o complexo ostiomeatal. Para tratar a rinossinusite, a melhor estratégia é perguntar sobre o meio ambiente onde o paciente vive (como exposto no item diagnóstico ). O ideal é diagnosticar o tipo de rinossinusite (alérgica ou infecciosa) para prescrever o tratamento correto. Antialérgico não pode ser prescrito para rinite infecciosa, pois irá piorar o problema ao aumentar a viscosidade do muco. Este permanecerá mais tempo nas cavidades sinusais, permitindo o acúmulo de microorganismos (Anthony, 2002) PRIMEIRA ESTRATÉGIA A primeira estratégia no tratamento da rinossinusite crônica é pedir ao paciente para evitar a substância alergênica que, em geral, são ácaros, baratas ou outros insetos que vivem em locais úmidos e com pouca ou nenhuma luz, seguindo as diretrizes: Manter o menor número de móveis no quarto. Retirar do quarto bichinhos de pelúcia, tapetes, carpetes, colchões, sofás, cadeiras estofadas, livros, cadernos, porta-retratos, etc...; Forrar travesseiros e colchões com capas plásticas (anti-ácaro e antialérgicas); Trocar cobertores por edredons; Evitar blusas de lã e que soltem pelos. Preferir agasalhos de flanela; Evitar se expor, de forma prolongada, ao frio sem um agasalho apropriado; Aspergir uma solução de álcool 30% e cloreto de benzalcônio (chamado também de cloreto de alquildimetilbenzilamônio ou CADBA). Este último é uma mistura de vários derivados com comprimentos de cadeias diferentes de números pares. É um agente 151 150 Ricardo de Souza Pereira nitrogenado que pertence ao grupo de amônio quaternário e age sobre superfícies catiônicas (figura 9.10). É usado como biocida, surfactante catiônico e agente de transferência de fase na indústria química. Figura Estrutura química da cloreto de benzalcônio. Propriedades do Cloreto de Benzalcônio - Tem rápida solubilidade em etanol e acetona. Embora a dissolução em água seja lenta, soluções aquosas são mais fáceis de manipular e são as preferidas. Deve ser aspergido no quarto diluído em álcool 30%. Provável mecanismo de ação: A atividade biocida está associada com os derivados alquilas C12-C14. Acredita-se que o mecanismo de ação bactericida/microbiocida seja pelo fato de provocar uma desorganização na bicamada fosfolipídica da membrana celular, alterando a permeabilidade e induzindo um vazamento do conteúdo da célula. Outros complexos biomoleculares dentro da bactéria também podem ser submetidos a esta alteração de permeabilidade. Interações intermoleculares e estruturas terciárias das enzimas (que controlam atividades metabólicas e respiratórias) podem ser rompidas por surfactantes catiônicos. O cloreto de benzalcônio está presente nas soluções salinas vendidas em farmácias e/ou drogarias (Rinosoro, Sorine, Sinustrat, etc...) e outros medicamentos para lavagem salina nasal. Soluções de Cloreto de Benzalcônio são agentes biocidas de ação rápida com uma duração razoavelmente longa. São ativas contra bactérias, alguns vírus, fungos e protozoários. Esporos de bactérias são considerados resistentes. As soluções são bactericidas ou bacteriostáticas de acordo com suas concentrações. Bactérias Gram-positivas são, geralmente, mais susceptíveis do que as Gramnegativas. Atividade não é afetada pelo ph,, mas aumenta substancialmente em temperaturas mais altas e exposições prolongadas por vários usos (Boston et al., 2003); Outras soluções que podem substituir o cloreto de benzalcônio são: Ácido fênico 3% a 5%; Solução diluída de água sanitária; Tintura de iodo diluída em álcool a 50% Extrato de capim-limão Cymbopogon citratus 50% mata 91% dos ácaros, 24 horas depois da aplicação (figura 10.10) (Hanifah et al., 2011); Óleo de cravo 2% mata de 81% a 99% dos ácaros. Por este motivo, é a mais indicada (Mahakittikun et al., 2014); Figura extrato de capim-limão (Cymbopogon citratus) consegue eliminar 91% dos ácaros. Se possível, evitar vassouras e usar aspirador de pó, seguido de um rodo envolvido com pano umedecido em água sanitária diluída ou álcool com cloreto de benzalcônio por toda a casa; Abrir as janelas para deixar o quarto mais iluminado pelo sol (isto evita a proliferação do ácaro); 152 Rinossinusite 151 Evitar animais de estimação que tenham pelo ou pena (gato, cachorro, papagaio, etc..). Preferir animais marinhos ou tartarugas. Deixar o colchão no sol (pelo menos uma vez por semana). Colocar uma capa plástica no colchão (depois de deixa-lo por 4 ou 5 horas no sol). Se possível, usar colchão inflável ou colchão de água. O ácaro é um ser microscópico que penetra dentro da espuma do colchão (figura 5.10) durante o dia (para fugir da iluminação) e retorna à superfície do colchão durante a noite. Ele irá penetrar nas narinas atrás das secreções. Neste caso, quanto menos secreção estiver aderida às vias respiratórias melhor para o paciente (Armenaka et al., 1993); Liberação das secreções (catarro) por ação mecânica: bater (de leve) nas costas do paciente (como se estivesse brincando de bater figurinhas ) durante 30 segundos; E caso ele(a) more sozinho(a), pedir para comprar o brinquedo chamado língua de sogra (usado em festas de crianças) e assoprar várias vezes ao dia ou encher balões. Esta ação mecânica libera o catarro das vias respiratórias e facilita a respiração, aumentando a frequência cardíaca e melhorando a circulação SEGUNDA ESTRATÉGIA A segunda estratégia é ventilar e drenar os seios da face (sinus). Neste caso, o farmacêutico deve prescrever uma ducha de solução salina (Rinosoro, Sorine, Sinustrat etc.) que deve ser borrifada em cada narina, 3 ou 4 vezes ao dia (figura 11.10) (Achilles & Mösges, 2013; Cain & Lal, 2013). A origem deste procedimento está na yoga e medicina homeopática (Achilles & Mösges, 2013). A solução salina aumenta o fluxo mucociliar. Tem rápido efeito vasoconstritor e promove uma enxague mecânico. Se adicionar bicarbonato de sódio 5%, o meio básico faz com que o muco fique menos viscoso e aumente a velocidade de fluidez. O meio ácido leva a uma maior viscosidade do muco (doença se desenvolve com mais facilidade em meio ácido) (Cain & Lal, 2013). A solução salina deve ser usada com leve pressão (um jato leve). É como se fosse uma mangueira limpando uma sala suja (neste caso, os seios da face). Com este jato, pode ocorrer limpeza dos alergênicos que estão provocando a rinossinusite. O Sinustrat contém cloreto de sódio e Luffa operculata, uma planta chamada popularmente de buchinha (Menon-Miyake et al., 2005). Figura borrifar solução salina três ou quatro vezes ao dia, em cada narina TRATAMENTO VIA ORAL: Anti-histamínico - existem dois tipos de anti-histamínicos: a) Indutores de sono: dexclorfeniramina (Polamine, Histamin ), clorfeniramina (Benegripe, Resfenol ). Os anti-histamínicos de primeira geração possuem efeito anticolinérgico que, por sua vez, provoca sonolência (efeito adverso). As secreções ficam secas; b) Não indutores de sono: loratadina (Claritin ), desloratadina (Desalex ). Eles atravessam pouco a barreira hematoencefálica e, por conseguinte, não têm efeito sedativo. Estes medicamentos se ligam ao receptor H1 e impedem sua ativação pela histamina. Com isto diminuem a vasodilatação, o edema e a secreção (Anthony, 2002). Prescrição de Anti-histamínico: dexclorfeniramina 6 mg (Polaramine, Histamin ), 2 vezes ao dia, pode ser combinada com spray nasal de budesonida (2 vezes ao dia) por um período de 3 semanas (Munch et al., 153 152 Ricardo de Souza Pereira 1983). A combinação com budesonida faz com que haja menos bloqueio nasal (Munch et al., 1983). O uso de loratadina 10mg (Claritin )(Braun et al., 1997) e cetirizina (Zyrtec ) 10mg, 1 vez por dia, durante 15 dias tem menos efeitos colaterais e é melhor do que a feniramina (Jain, 1999). Desloratadina (Desalex ) é indicada para: rinossinusite, alergia e urticária. Cloridrato de cetirizina (Zyrtec ) 5mg (anti-histamínico). No Zyrtec, ele vem combinado com a pseudoefedrina 120 mg que é um descongestionante nasal. É uma droga antihistamínica de efeito potente, durável e seletivo para os receptores H1 da histamina. Além do efeito antagonista sobre os receptores H1 da histamina, a cetirizina inibe a liberação da histamina e a migração dos eosinófilos, sem apresentar efeitos anti- colinérgicos e antiserotonínicos significativos. Os anti-histamínicos não são indicados para o tratamento de infecções sinusais, pois diminuem a secreção, fazendo com que o líquido tenha maior viscosidade e permaneça nas cavidades sinusais por mais tempo. Como o propósito fisiológico da drenagem é remover bactérias e toxinas das cavidades sinusais, a administração deste tipo de medicamento permite o acúmulo dessas bactérias agravando a infecção. Eles são indicados apenas para rinossinusite alérgica (Anthony, 2002). Se desconfiar que a rinossinusite é infecciosa, receitar a ducha de solução salina e Pelargonium sidoides (Kaloba ). Esta planta tem efeito antibiótico e imunoestimulante (Timmer et al., 2013). O Extrato de Pelargonium sidoides é bem tolerado no tratamento de rinossinusite, mesmo de origem presumivelmente bacteriana (Bachert et al., 2009). Veja posologia mais adiante. É recomendado o uso de hidratação oral (Gatorade, Pedialyte ) e umidificador de ambiente, se for época de inverno, nas regiões Sul e Sudeste do Brasil. Nas regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste, o uso intenso de arcondicionado faz com que o ambiente em casa e no trabalho fique muito seco durante todo o ano. O ambiente externo é bastante quente e úmido. O farmacêutico ou médico destas regiões têm que ficar atentos para este problema. Em pacientes com rinossinusite aguda, a Academia Americana de Otorinolaringologia defende que o alívio dos sintomas pode ser obtido com irrigação salina nasal e uso nasal de pseudoefedrina e oximetazolina e agentes mucolíticos (N-acetil-cisteína, L-carbocisteína, guaifenesina, etc..). A guaifenesina precisa de altas doses para ter efeito sobre o muco, podendo provocar êmese (vômito) e dor abdominal. O pesquisador Wawrose, em 1992, notou uma significante melhora da congestão nasal em pacientes com AIDS e baixa contagem de CD4. As duas estratégias devem ser feitas em conjunto (Rosenfeld et al., 2007). A taxa de regressão total espontânea é alta: 80% dos pacientes com rinossinusite diagnosticada clinicamente melhoram sem tratamento dentro de duas semanas (Ahovuo et al., 2008; Garbutt et al., 2012). Cromoglicato de sódio 4% - Os resultados de experimentos duplo-cego comparando solução nasal de cromoglicato de sódio e placebo, mostraram não haver diferença entre os dois grupos. Tais resultados sugerem que o cromoglicato de sódio tem pouca ou nenhuma eficácia como componente para ducha nasal em casos de rinossinusite (Sederberg-Olsen & Sederberg-Olsen, 1989) USO DE IMUNOMODULADORES Ainda na estratégia 2, o clínico pode melhorar o sistema de defesa do paciente prescrevendo imunomoduladores; que são agentes que regulam reações imunológicas, inibindo-as (imunossupressores) ou estimulando-as (imunoestimulantes). As crises de rinossinusite aparecem quando o sistema de defesa fica lento devido a níveis elevados de estresse (excesso de trabalho, problema financeiro, morte de ente querido, separação conjugal, assalto, acidente de automóvel, perda financeira, falência, perda de membro do corpo, luta em guerra ou 154 Rinossinusite 153 guerrilha, etc...). O estresse elevado faz com que os níveis de íons magnésio no organismo fiquem baixos e, consequentemente, o sistema de defesa fique lento para reagir contra infecções. IMUNOESTIMULADORES ou IMUNOESTIMULANTES: Pelargonium sidoides (extrato alcoólico) uma planta da África do Sul) (nome comercial: Kaloba ou Unckam ) Crianças menores de 6 anos: 10 gotas, três vezes ao dia. Crianças com idade entre 6 e 12 anos: 20 gotas, três vezes ao dia. Adultos e crianças maiores de 12 anos: 30 gotas, três vezes ao dia por 5 a 7 dias (ou até por 10 dias). O extrato alcóolico de Pelargonium sidoides (figura 12.10) é uma maneira de evitar o receituário excessivo de antibióticos para rinossinusite. Porém, este extrato não deve ser usado de forma crônica (Timmer et al., 2013). Apesar de bem tolerado no tratamento de rinossinusite, mesmo de origem presumivelmente bacteriana, o uso não deve ultrapassar 22 dias (60 gotas 3 vezes ao dia, adulto) (Bachert et al., 2009). O extrato desta planta tem efeito antibiótico contra bactérias Gram-positivas (Staphylococcus aureus incluindo cepas multi-resistentes (Kolodziej et al., 2003), Streptococcus pneumoniae e Streptococcus beta-hemolíticos) e Gramnegativas (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) (Kayser & Kolodziej, 1997). Todos estes microorganismos citados acima provocam rinossinusite bacteriana (Anon, 2004; Brook & Shah, 1998; Brook, 2005; Koltai et al., 1985; Olszewski & Mitonski, 2008; Southwick et al., 1986; Zhang et al., 2005). Portanto, a prescrição do extrato de Pelargonium sidoides para o paciente com rinossinusite infecciosa bacteriana pode diminuir o uso desenfreado de antibióticos, que ocorre atualmente em todo mundo. Além disto, de acordo com a resolução 586 do Conselho Federal de Farmácia, esta planta pode ser prescrita pelo farmacêutico. Figura Pelargonium sidoides. Magnésio (na forma de sulfato de magnésio Deficiência de magnésio é uma das principais causas para uma resposta imune inadequada. Foi descrito que altos níveis de magnésio na água potável protege contra câncer, devido ao efeito imunoestimulante deste cátion (Pereira, 2009). O magnésio melhora atuação do sistema de defesa do organismo. Foi descoberto, recentemente, por Sugimoto e colegas (2012), que os íons magnésio conseguem diminuir a produção de citocinas inflamatórias, exercendo efeito imunomodulador (Sugimoto et al., 2012). O magnésio pode ser preparado em farmácia de manipulação ou é encontrado em grande quantidade no Sal de Andrews que contém mais de 800 mg de sulfato de magnésio, por envelope. Tomar 1 envelope por dia durante 4 ou 5 dias. O Sal de Andrews é usado para problemas de azia, mas pode ter uso também como imunoestimulante devido à presença do sulfato de magnésio. Levamisol (Ascaridil ) Tomar 1 ou 2 comprimidos por semana. Alertar o paciente para o gosto metálico na boca. O levamisol além de ser um anti-parasitário (usado para combater Ascaris lumbricoides), é um imunomodulador, ou seja, melhora a atuação do sistema de defesa do organismo humano. Renoux & Renoux em 1971 e 1972 foram os primeiros a evidenciar seu efeito imunomodulador. O levamisol age como restaurador da função de células imunode- 155 154 Ricardo de Souza Pereira ficientes (fagócitos, linfócitos T e linfócitos B). Wang e colaboradores descobriram que o uso intranasal de levamisol poderia atenuar a resposta inflamatória na fase inicial da rinite alérgica, diminuir a histamina, suprimir edema e infiltração de eosinófilos e diminuir o nível sérico de IgE. E seus resultados indicam que o uso de levamisol é bem melhor do que os corticóides (Wang et al., 2007). Timomodulina (Leucogen cada 5 ml contém: lisado ácido de timo de vitelo). Experimentos científicos demonstram a eficiência da timomodulina (80 mg por dia, via oral, durante 30, 60 ou 90 dias) como imunoestimulante (Calsini et al., 1985; Fiocchi et al., 1986; Bagnato et al., 1989) e é recomendado para infecções recorrente das vias aéreas (Fiocchi et al., 1986). Lactobacillus casei. É vendido como medicamento nas farmácias e/ou drogarias e como alimento nos supermercados (nome comercial Yakult ). Aqueles vendidos nos supermercados não podem ser usados por diabéticos, devido ao alto grau de açúcar. Um estudo científico tem sugerido que consumo de produto lácteo fermentado contendo Lactobacillus casei reduz o tempo de infecções respiratórias (Guillemard et al., 2010; Abreu et al., 2012). Além disto, a receita deste probiótico é necessária para evitar alteração da flora intestinal quando antibióticos (como amoxicilina) são receitados no caso de rinossinusite (Witsell et al., 1995), evitando diarreia associada ao usado destes medicamentos (Kale-Pradhan et al., 2010); Vitamina C (Cebion, Redoxon ) Unal e colaboradores (2004) demonstraram que crianças com rinossinusite crônica têm baixo nível de vitaminas C e E, íons zinco e cobre. Zinco (na forma de cloreto de zinco) pode ser preparado em farmácias de manipulação na concentração de 50 a 100 mg, por dia, durante 4 ou 5 dias ou mais. Pacientes com rinossinusite crônica têm baixo nível deste cátion (Unal et al., 2004). Prescrever um ou dois dos imunoestimulantes mencionados acima. Orientar o paciente para dar um intervalo de pelo menos 4 horas entre eles. Verificar com o paciente quais são os medicamentos que ele toma (exemplo: asma, hipertensão, etc...) e verificar se não há incompatibilidade medicamentosa. Por exemplo, vitamina B6 compete pela mesma porta de entrada da vitamina C (tendo esta última a preferência). Em outras palavras: se tomar no mesmo horário, vitamina C e vitamina B6, está última não será absorvida de forma adequada. Fazer o acompanhamento do paciente da melhor forma possível e passar para a terceira e quarta estratégias, se realmente as duas primeiras falharem. Em geral, as estratégias um e dois conseguem controlar e regredir a maioria das rinossinusites (cerca de 80%) (Ahovuo et al., 2008; Garbutt et al., 2012). A maioria dos pacientes com diagnóstico de rinossinusite aguda melhora sem antibioticoterapia TERCEIRA ESTRATÉGIA Na terceira estratégia ocorre a prescrição de antibióticos para rinossinusite aguda bacteriana. Esta prescrição só pode ser feita por médicos. O alívio sintomático é recomendado, incluindo controle da dor. Tratamento em adultos: Amoxicilina (500mg, 3 vezes ao dia) durante 10 a 14 dias é o antibiótico de primeira linha de escolha, se caso for necessário (Pearlman & Conley, 2008) ou, então, amoxicilina/clavulanato (625mg, a cada 8 horas ou três vezes ao dia, por 10 dias) (Klapan et al., 1999; White et al., 2004). Amoxicilina é receitada de forma frequente para a rinossinusite aguda, porém este tratamento possui limitações (Garbutt et al, 2012). Outro cuidado que deve ser tomado ao receitar amoxicilina para rinossinusite é o risco de hepatite medicamentosa com o uso deste antibiótico na rinossinusite crônica pelo período de 30 dias (Cundiff & Joe, 2007). Além disto, um grupo de cientistas afirma que a maioria dos sintomas de rinossinusite regride de forma espontânea, sendo necessárias o uso das 156 Rinossinusite 155 estratégias 1 e 2 (citadas anteriormente neste capítulo) para sua remissão (Boisselle & Rowland, 2012). A prescrição do antibiótico deve estar restrita aos casos de rinossinusite crônica e não na rinossinusite aguda, pois isto aumenta os custos para o paciente e promove a resistência bacteriana ao antibiótico (Wasserfallen et al., 2004). Duração do tratamento deve ser de 10 a 14 dias. Embora que estudos científicos relatem que 5 dias de tratamento seriam suficientes para resolução dos sintomas (Elies & Huber, 2004; Falagas et al., 2008). Menor tempo de tratamento, particularmente para pacientes sem doença grave e complicações, pode levar a menos eventos adversos, melhor adesão ao tratamento por parte do paciente, menores taxas de desenvolvimento de resistência bacteriana e menos custos (Falagas et al., 2008). Outros antibióticos (adulto): Azitromicina 500 mg, uma vez por dia, durante 3 dias (Hayle et al., 1996; Klapan et al., 1999). A vantagem da azitromicina é o tempo mais curto e, consequentemente, menor disbiose (alteração da flora intestinal). Penicilina (fenoximetilpenicilina 1.3g três vezes ao dia durante 10 dias) (Hayle et al., 1996). Eritromicina 500 mg duas ou três vezes ao dia por 10 dias (Kalm et al., 1975). Em estudos recentes, Ansari e colegas (2013) usaram fonoforese e eritromicina para tratar rinossinusite demonstrando ser uma técnica efetiva para tratar rinossinusite crônica. Fonoforese é o uso de ultrassom para facilitar a absorção de medicamentos aplicados de forma tópica. Sulfametoxazol (400 mg)/trimetoprima (80 mg) (Bactrim, Infectrim ) um comprimido, duas vezes ao dia, durante 10 dias, ou um comprimido, duas vezes ao dia, durante 3 dias (Williams et al., 1995; Whitehead, 1975; Videler et al., 2012) Tratamento em crianças: Amoxicilina 45 mg/kg/ por dia em duas doses; Se ocorrer alta prevalência de resistentes à penicilina (Streptococcus pneumoniae): amoxicilina 90 mg/kg, por dia, em duas doses. Esteroides (prednisona, prednisolona, etc). Eles não devem ser receitados se o paciente for diabético, tiver úlcera péptica, glaucoma, hipertensão e osteoporose. Também o receituário da fase 3 pode conter antagonistas de receptor de leucotrienos (montelukast, zafirlukast, zileutona) e antibióticos (amoxicilina) são para uma terceira fase da estratégia em que os duas primeiras não funcionaram. Na maioria dos casos de rinossinusite, o problema é ambiental (ácaros, poeira, falta de luz solar no quarto, etc...) QUARTA ESTRATÉGIA A quarta estratégica é a cirúrgica e só deve ser usada quando os 3 primeiras estratégias falharem completamente. O paciente deve ser encaminhado para o médico otorrinolaringologista para uma avaliação e exames criteriosos. Esta é uma área totalmente privativa do médico. Problemas que podem ocorrer por causa da cirurgia: Local: sangramento, adesão, mucocele (qualquer estrutura anatômica cheia de muco), estenose, recorrência. Orbital: hematoma orbital, diplopia (visão dupla de um mesmo objeto), cegueira. Intracranial: vazamento de fluido cerebrospinal, meningite RINOSSINUSITE ODONTOGÊNICA É aquela provocada por dentes cariados. Se houver cárie extensa em um dos dentes; as bactérias podem atingir a raiz (problema de canal) e o seio maxilar, causando uma contaminação por bactérias nessa região e, consequentemente, uma rinossinusite odontogênica. 157 156 Ricardo de Souza Pereira Pode ocorrer também devido à extração de um dente da arcada superior. O resíduo (contendo bactérias) infiltra no seio maxilar e causa este tipo de rinossinusite. Cerca de 10% das rinossinusites bacterianas têm origem dentária SINTOMAS DA RINOSSINUSITE ODONTOGÊNICA Infecção dental; Dor - depende do seio da face envolvido. A dor é latejante e é agravada pela tosse; Obstrução nasal; Rinorreia purulenta; Febre; Sensibilidade local; Muco no nariz ou nasofaringe; Tosse noturna; Gotejamento pós-nasal (catarro no fundo da garganta); TRATAMENTO DA SINUSITE AGUDA ODONTOGÊNICA O tratamento típico de uma sinusite odontogênica traumática é de 3-4 semanas com antibiótico com espectro que atinja, de forma adequada, a flora oral e nasal. Quando indicado, é necessária a remoção cirúrgica de algum corpo estranho odontogênico. O tratamento das condições patológicas odontogênicas, combinadas com o tratamento médico é suficiente para a resolução dos sintomas. Se houver suspeita de uma comunicação bucosinusal, intervenção cirúrgica imediata é recomendada para reduzir a probabilidade de causar doença crônica do seio da face (Masood et al., 2007) RINOSSINUSITE MEDICAMENTOSA É provocada por uso excessivo de descongestionante nasal. O descongestionante nasal deve ser usado por, no máximo, 7 a 10 dias. Após este período, o organismo passa a ter uma tolerância à medicação, o que ocasiona rinossinusite medicamentosa. Por esta razão, orientar o paciente a evitar uso prolongado de vasoconstrictor nasal RINITE VASOMOTORA: É provocada por uma dilatação acentuada dos vasos sanguíneos da mucosa do nariz. Perturbação autonômica excessiva atividade parassimpática ETIOLOGIA Nenhuma causa específica descoberta. Sabe-se que ela piora com o ar seco SINTOMAS: Rinorreia, espirro, obstrução nasal TRATAMENTO: Anti-histamínicos (citados anteriormente); Exercícios físicos; Medicamento anti-colinérgico: Brometo de Ipratrópio (Atrovent ) RINOSSINUSITE FÚNGICA As sinusites fúngicas são divididas em 2 grandes grupos: (1) Forma invasiva, que se divide em aguda e crônica; (2) Forma não-invasiva, que consta da bola fúngica (micetoma) e a sinusite fúngica alérgica. O desenvolvimento das diferentes formas de sinusite fúngica depende 158 Rinossinusite 157 do estado imunológico do paciente, sendo que a forma invasiva aguda ocorre na grande maioria das vezes em imunodeprimidos (Xavier et al., 2004). CLASSIFICAÇÃO Forma não invasiva: ausência de hifas fúngicas dentro da mucosa e outras estruturas dos seios paranasais. Micetoma ou maduromicose é um crescimento lento de fungos (micose crônica), com localização inicial subcutânea, que evolui até atingir o tecido ósseo; Sinusite Fúngica Alérgica. Forma Invasiva: presença de hifas fúngicas dentro da mucosa, submucosa, ossos ou vasos sanguíneos dos seios paranasais. Crônica; Aguda fulminante EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA A sinusite fúngica invasiva aguda acomete, na grande maioria das vezes, indivíduos imunodeprimidos, tendo como principais agentes etiológicos os fungos Mucor e Aspergillus, entre outros. O termo mucormicose é usado para se referir a toda infecção fúngica causada por fungo da classe Zygomycetes e ordem Mucorales, sendo o representante mais comum o Rhizopus oryzae, que é responsável por 60% de todas as formas de mucormicose, além do Mucor, e Absidia (Xavier et al., 2004) TRATAMENTO (feito exclusivamente por médicos) Sinusite Alérgica provocada por fungos Desbridamento cirúrgico; Spray com esteroides. Sinusite fúngica invasiva Tratamento anti-fúngico com anfotericina B COMPLICAÇÕES DA RINOSSINUSITE: Local: Mucocele; Tumor de Pott Osteomielite. Orbital: Celulite Orbital; Abscesso 1 Orbital; Trombose do Sino Cavernoso. Intracranial: Abscesso Epidural; Abscesso Subdural; Abscesso Intracerebral. ESTUDO DE CASO 1 Paciente, sexo masculino, 25 anos, reclama de dor no lado esquerdo do nariz. Relata que no dia anterior esta área estava inchada. O problema começou depois de ter extraído dois dentes do siso (superior e inferior) do lado esquerdo. Durante a anamnese foi descoberto que o paciente está com tosse noturna e gosto de catarro na língua. Ele completou o relato dizendo que este tipo de tosse é diferente da tosse crônica que tem por causa de ser fumante. Ao abaixar a língua, o farmacêutico verificou o gotejamento pós-nasal (catarro escorrendo atrás da úvula comumente chamada de campainha do céu da boca ). Talvez o dentista não tenha suturado o local após a extração e microorganismos tenham atingido o seio maxilar provocando a inflamação (sinusite). Neste caso, é uma sinusite odontogênica. Não ocorreu dor na testa, sendo que os seios frontais não foram atingidos pela infecção. Foi prescrito Kaloba 30 gotas, 3 vezes ao dia, durante 7 a 22 dias (Bachert e colaboradores, 1 Abscesso - Acúmulo de pus em cavidade formada em consequência de processo inflamatório. 159 158 Ricardo de Souza Pereira 2009 recomendam 60 gotas por dia durante 22 dias) Sal de Andrews por 10 dias (um envelope dia sim, dia não) e Yakult (1 por dia) para melhorar o sistema de defesa. O Yakult também tem a função de evitar uma disbiose por causa do efeito antibiótico da Kaloba. N-acetil cisteína para proteger o fígado, pois o médico passou paracetamol a cada 6 horas (o paciente não sabia a dosagem do paracetamol). Em 3 dias, os sintomas desapareceram completamente. ESTUDO DE CASO 2 Paciente, sexo feminino, 35 anos, relata que está com gripe alérgica. Este diagnóstico foi emitido pelo médico e está completamente errado. Não existe gripe alérgica. Uma gripe é provocada por vírus e não por alergia. Perguntas da anamnese: Quando começou o problema? Quando dorme em seu quarto, a gripe piora? Quando dorme em outro quarto há melhora do quadro? Quando se expõe ao sol, o quadro da gripe melhora? Existem muitos bichinhos de pelúcia e tapetes no quarto? Durante anamnésia, a paciente relatou o seguinte: tem rinorreia quando está em seu quarto. Quando dorme no quarto da irmã (onde é mais ensolarado), ou quando sai de casa e o sol está quente, a gripe melhora. Resposta ao problema: Na verdade, a paciente não está gripada. Provavelmente, está com rinite alérgica. O problema está na presença de ácaros no colchão. O ácaro morre na presença da luz solar (Tovey & Woolcock, 1994), por isto a paciente se sente melhor no quarto da irmã (onde tem luz solar com mais frequência e intensidade) ou fora de casa (com o sol quente). Solução para o problema: colocar o colchão e bichinhos de pelúcia no sol e aspergir álcool a 30% e cloreto de benzalcônio ou tintura de iodo diluída em álcool a 50%;no quarto. Óleo de cravo 2% mata de 81% a 99% dos ácaros. Enquanto solução de álcool etílico mata menos de 5% (Mahakittikun et al., 2014). Se possível encapar o colchão com uma capa plástica ou trocá-lo por um colchão de ar ou água. ESTUDO DE CASO 3 Paciente relata nariz escorrendo constantemente. Foi ao médico que fez o seguinte receituário: Loratadina 10mg, 1 vez ao dia; Prednisona 5mg, 2 vezes ao dia (Miniti et al. 2003). Ibuprofeno - 400mg a cada 6 horas. O médico misturou anti-inflamatório esteroidal com não esteroidal. Objetivo era amenizar ou curar a dor da paciente. NADA FOI RESOLVIDO. Um segundo médico receitou ciprofloxacino 500mg, duas vezes ao dia (Legent et al., 1994) NADA FOI RESOLVIDO. Durante anamnésia, paciente relatou leve melhora com a loratadina. Por este motivo, existe uma grande possibilidade da rinossinusite ser alérgica. As seguintes perguntas foram feitas: Seu quarto tem banho de sol todos os dias? R: Não. A casa fica fechada todo o dia, pois todos saem para trabalhar. Tem bichinhos de pelúcia, tapetes ou algo felpudo no quarto? R: Sim. Vários. Quantos anos tem o colchão? R: Mais de 20 anos. Desde que me casei. 160 Rinossinusite 159 Há quanto tempo tem rinossinusite? R: Há vários anos. Não soube especificar. CONFIRMADO! A paciente sofre com uma rinossinusite alérgica, pois relata que casa fica fechada quase todo o tempo e, portanto, o interior dos quartos é pouco iluminado pelo sol. Foi pedido para colocar o colchão no sol uma das soluções que mata ácaro. Além disto, foram passadas normas de limpeza que estão presentes neste capítulo. Paciente retornou após 15 dias e relatou uma melhora de 90% em seus sintomas (dor de cabeça, rinorreia, etc...). ERRO DOS MÉDICOS: não fizeram uma anamnese completa composta de perguntas sobre o ambiente onde a paciente vive. ESTUDO DE CASO 4 DOR DE CABEÇA NO AVIÃO Paciente, 60 anos, sexo masculino, com diagnóstico prévio de rinossinusite crônica, chega ao consultório e relata que viaja muito de avião a trabalho. Toda vez que tem crises da doença ou está gripado, sente dor de cabeça nos pousos e decolagens. A explicação: a dor de cabeça ocorre por que nem todos os seios da face estão cheios de ar (alguns estão cheios de secreção veja figura 1.10). PACIENTES SAUDÁVEIS QUE SENTEM DOR DE CABEÇA EM POUSOS E DECOLAGENS: executar a Manobra de Valsalva (criado pelo médico italiano Antonio María Valsalva) : tampar o nariz, fechar a boca, e forçar a saída de ar. Como se quisesse expirar enchendo um balão (é uma brincadeira que muitas pessoas faziam quando eram crianças). O resultado é o ar sair pelo ouvido. Isto equaliza a pressão e pode ser usada para limpar os ouvidos e os seios nasais. Esta manobra equaliza a pressão interna quando ocorrem mudanças de pressão do ambiente, como em mergulhos ou viagens aéreas. Esta manobra serve para pacientes que estão saudáveis, pois todas as comunicações internas (seios) têm que estar cheios de ar. Se o paciente estiver gripado e com o nariz congestionado, a pressão do ar não entra em equilíbrio com os seios da face. Se o ouvido estiver cheio de cera compactada, também não irá sair o ar. NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. REFERÊNCIAS Abreu NA, Nagalingam NA, Song Y, Roediger FC, Pletcher SD, Goldberg AN, Lynch SV. Sinus microbiome diversity depletion and Corynebacterium tuberculostearicum enrichment mediates rhinosinusitis. Sci Transl Med. 2012; 4: 151ra124. Achilles N, Mösges R. 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Em geral, ocorre por causa do acúmulo de água no canal auditivo, provocando irritação, inflamação e possível crescimento de bactérias e/ou fungos. A maior reclamação da criança é durante a mastigação ou quando a região é tocada. Pode ainda existir diminuição na audição (que é difícil avaliar em crianças muito pequenas). Apresenta em crianças que frequentam lagoas, piscinas ou praias. Raramente há febre ou outras manifestações mais graves. O tratamento consiste, fundamentalmente, no alívio da dor e na aplicação tópica de um anti-inflamatório e/ou antibiótico em gotas OTITE MÉDIA Presença de inflamação da mucosa que reveste o ouvido médio (espaço atrás da membrana timpânica) (figura 1.11). Otite média é o segundo problema clínico mais comum na infância depois das infecções das vias aéreas superiores (Heinrich & Raghuyamshi, 2004) ANATOMIA O ouvido é dividido em três partes: (i) o ouvido externo inclui a parte visível da orelha (pavilhão auricular) e do canal auditivo; (ii) o ouvido médio é o espaço cheio de ar atrás do tímpano que contém os três ossos (ossículos) chamados martelo, bigorna e estribo; (iii) o ouvido interno contém os órgãos sensoriais da audição (cóclea) e equilíbrio (canais semicirculares). A trompa de Eustáquio é um tubo estreito que liga o ouvido médio à parte de trás do nariz. Normalmente, a trompa de Eustáquio abre cada vez que a pessoa pratica o ato de engolir ou bocejar. Neste caso, atua como uma válvula de equalização de pressão e também serve para drenar o muco produzido pelo revestimento do ouvido médio. 165 164 Ricardo de Souza Pereira Na criança, a trompa de Eustáquio é muito horizontalizada, estreita e flácida, o que favorece a chegada das bactérias da nasofaringe até o ouvido médio. Isto pode ocorrer quando a criança está com rinossinusite. Por este motivo, é natural que as otites ocorram durante os meses frios e, geralmente, na sequência de infeções respiratórias. Cerca de 50% são provocadas por vírus, mas frequentemente ocorre infecção bacteriana secundária, fazendo necessário o tratamento com antibióticos (Bulut et al., 2007; Ciuman, 2012) ETIOLOGIA DA OTITE MÉDIA Na otite média são encontrados os seguintes microorganismos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (não tipificável), Moraxella catarrhalis, Streptococcus do grupo A, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. Associados com vírus sincicial respiratório (RSV ou Respiratory Syncytial Virus) (22%), rinovírus (8%), influenza (8%), parainfluenza (4%), metapneumovírus humano (3%) e adenovirus (3%) (Stockmann et al., 2013). Cerca de 50% de todas as infecções do ouvido médio são de origem viral (Bulut et al., 2007; Ciuman, 2012) CLASSIFICAÇÃO DA OTITE MÉDIA Figura 1.11: Anatomia do ouvido EPIDEMIOLOGIA O pico de incidência ocorre nos dois primeiros anos de vida (especialmente 6-12 meses), sendo que os meninos são mais afetados do que as meninas. Cerca de 50% das crianças de 1 ano de idade terão, pelo menos, um episódio; e um terço (1/3) das crianças terão três ou mais infecções até os 3 anos de idade. Até os 6 anos de idade, 90% das crianças terão pelo menos uma infecção. Ocorre com maior frequência nos meses de inverno (Heinrich & Raghuyamshi, 2004). Otite média aguda: ocorrência de infecção bacteriana no interior da cavidade do ouvido médio. O paciente apresenta febre, otalgia (dor de ouvido) e perda auditiva. Otite média com efusão: presença de líquido (fluido) espesso ou viscoso não purulento (não há presença de infecção) dentro da cavidade do ouvido médio. Otite média recorrente: Quando há ocorrência de três episódios em período de 6 meses, ou quatro episódios em período de 12 meses, com normalização total da otoscopia entre as crises (Rovers et al., 2004; Aronovitz, 2000). Um desafio clínico intimamente relacionado com otite média recorrente é a otite média persistente, que se manifesta pela persistência durante a terapia antimicrobiana de sinais e sintomas de infecção do ouvido médio (falha do tratamento), e / ou recidiva da otite média aguda dentro de um mês da conclusão da terapia antibiótica (Pichichero, 2000). 166 Otite 165 Otite média serosa crônica: Ocorre quando líquido intra-timpânico permanece dentro do ouvido médio, por um período superior a três meses, diminuindo a mobilidade da membrana timpânica. Resulta em um bloqueio permanente devido ao espessamento do líquido, que não será absorvido de forma adequada. Ocorre diminuição da audição e, às vezes, dor de ouvido. É bem comum em crianças de 2 a 5 anos, com infecções nas vias aéreas superiores (rinossinusite, faringite, gripe, amigdalite), sendo uma das principais causas de surdez infantil. É uma complicação frequente da otite média aguda ou recorrente. O paciente tem necessidade de falar alto, aumentar o som de aparelhos eletrônicos (TV, MP3, celular, etc...), tendo dificuldade para ouvir e sempre pede para repetir o que é dito. Pode causar dificuldade no aprendizado FATORES DE RISCO DA OTITE MÉDIA Infecções das vias aéreas superiores; Alergias; Anormalidades craniofaciais (fenda palatina); Síndrome de Down; Tabagismo passivo ETIOLOGIA DA OTITE MÉDIA Este problema está ligado principalmente com disfunção da Trompa de Eustáquio. Otite Média segue geralmente uma infecção das vias aéreas superiores no qual há um edema na Trompa de Eustáquio, levando a um bloqueio. Estase (estagnação de líquido corporal) dessas secreções do ouvido médio leva à infecção e irritação. Outros fatores: rinite alérgica, pólipos nasais, hipertrofia de adenoide SINAIS E SINTOMAS CRIANÇAS Recém-nascidos / Bebés: mudança de comportamento, irritabilidade, fica puxando uma orelha ou encosta a cabeça no adulto na tentativa de aliviar o mal-estar, falta de apetite, vômitos, febre e, algumas vezes, sintomas gastrointestinais, dificuldade para dormir, chora mais do que o habitual. Crianças (2-4): otalgia, febre, ruídos nos ouvidos, não podem ouvir corretamente. Alterações na personalidade. Dificuldade para dormir, chora mais do que o habitual. Irritabilidade e dificuldade para responder ou ouvir sons. Crianças (> 4): queixar-se de dor de ouvido, mudança de personalidade. Dificuldade para dormir, irritabilidade e dificuldade para responder ou ouvir sons. Perda de equilíbrio. Perda de apetite. Febre de 38 o C ou mais alta. Quando há acúmulo de pus contra o tímpano, este pode se romper e haver saída de líquido amarelado através do canal auditivo (otorreia) que geralmente promove o alívio da dor. ADULTOS Dor de ouvido, diminuição da audição. QUANDO ENVIAR O PACIENTE AO MÉDICO? Se os sintomas e sinais durarem mais de um dia e o paciente relatar dor de ouvido grave. Se for criança e estiver muito irritável e insone, após uma infecção das vias aéreas superiores. Se estiver com secreção com pus ou sangue saindo da orelha. Neste caso, pedir para procurar um otorrinolaringologista imediatamente. 167 166 Ricardo de Souza Pereira EXAME FÍSICO O exame físico é feito pelo médico especialista (otorrinolaringologista). A descrição clássica para Otite Média é uma membrana timpânica abaulada (curva), opaca, eritematosa com perda de marcos anatômicos, incluindo reflexo de luz ausente. Otoscopia Pneumática (feito pelo otorrinolaringologista): mobilidade da membrana timpânica diminuída DIAGNÓSTICO O diagnóstico é feito pelo médico especialista (otorrinolaringologista). Otoscopia pneumática: é ferramenta padrão para o diagnóstico. Timpanometria por Impedância: útil para efusão do ouvido médio. Mede a ressonância do canal auditivo para um som fixado quando a pressão do ar é variada. Reflectometria Acústica Gradiente Espectral (RAGE): medidas da condição do ouvido médio, avaliando a resposta da membrana timpânica a um estímulo sonoro. Timpanocentese e miringotomia: envolve a perfuração da membrana timpânica e aspiração do fluido do ouvido médio para aliviar a pressão. Só é usado se a linha de tratamento primário e secundário falhar (Brake et al., 2012; Pichichero & Casey, 2008). Com o aumento da incidência de cepas resistentes de Streptococcus pneumoniae, o CDC (Center for Disease Control ou centro de controle de doenças dos EUA) recomenda a capacitação de médicos no uso de timpanocentese. INDICAÇÕES PARA TIMPANOCENTESE: Infecção não regride com o uso de antibióticos; Complicações supurativas ; Pacientes imunossuprimidos; Recém-nascido, em que os agentes patogénicos comuns não estão provocando a infecção DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otite externa; Miringite bolhosa; Abcesso dentário; Corpo estranho no canal auditivo; A dor referida (parótida / dente / linfadenite); Amigdalite; Cerume impactado (cera endurecida no ouvido) TRATAMENTO (OTITE EXTERNA E MÉDIA) O QUE O FARMACÊUTICO PODE PRESCREVER COMO TERAPIA ADJUVANTE? CALÊNDULA E PELARGONIUM Calêndula (Calendula officinalis, Asteraceae) e raiz de pelargonium (Pelargonium sidoides, Geraniaceae nome comercial: Kaloba ) são usadas com sucesso no tratamento de infecções das vias aéreas superiores e, também, para amigdalite aguda e crônica (Matthys et al., 2003; 2007). Estas plantas têm funções antibacterianas, antivirais e secretolíticas, mas têm sido usadas para tratar amigdalite sem bases científicas suficientes (Conrad et al., 2007; Kolodziej et al., 2003). XILITOL É um substituto de adoçante; Inibe o crescimento de pneumococo e sua adesão na nasofaringe; 168 Otite 167 Goma e xarope reduziram incidência de otite média aguda em 40% e 30% (Azarpazhooh et al. 2011). Sempre que prescrever xilitol, um probiótico deve ser prescrito também (Bacresistente, Leiba, Yakult, Floratil, etc...). O probiótico deve ser tomado com 4 horas de intervalo do xilitol. GOTAS AURICULARES Prescrever gotas auriculares a serem pingadas (introduzir as gotas no ouvido). Estas gotas são contraindicadas em caso de tímpano perfurado. Antipirina 54mg / benzocaína 14mg / glicerina desidratada 1.0ml: é um descongestionante tópico e analgésico / adjunto para dor de ouvido: 2-4 gotas três vezes ao dia. O QUE O MÉDICO PODE PRESCREVER? PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO Amoxicilina: mg / kg / dia, duas vezes por dia, durante dias (Hedrick et al., 2001) ou, Amoxicilina (45mg/kg/dia) / Clavulanato (6,4mg/kg/dia), duas vezes ao dia, por dias (Johnson et al., 1991). Polimixina B, nitrofurazona e neomicina na forma de gotas auriculares (Panotil ). Polimixina B, neomicina, fluocinolona e lidocaína na forma de gotas auriculares (Otosynalar ). Ciprofloxacino (0,3%), dexametasona (0,1%) tem efeito superior no alívio da dor quando comparada com polimixina B (10,000 IU/ ml/), neomicina (0,35%), hidrocortisona (1%) (Roland et al., 2007). Ofloxacino tem efeito superior a polimixina B, neomicina e hidrocortisona (Cantrell et al., 2004). SEGUNDA LINHA DE TRATAMENTO Cefprozil (Cefzil ) - é um antibiótico cefalosporínico semi-sintético de amplo espectro para uso oral). Usado na forma de suspensão na posologia de 30mg/kg/dia dividido em duas doses, por 10 dias (Hedrick et al., 2001). Eritromicina/sulfisoxazol (chamado no exterior de Pediazole ) (Ernstson & Sundberg, 1984). Trimetoprima (8 mg/kg/dia)/sulfametoxazol (40mg/kg/dia) (Bactrim ) em duas doses divididas (Barnett et al., 1997). Estes medicamentos são utilizados como agentes secundários. São prescritos caso o antibiótico principal não faça efeito depois de 10 dias, e com a persistência dos sintomas. Há 50 anos, os sais de bismuto eram usados para combater otite (Bittner et al., 1962; Stoker et al., 1919) COMPLICAÇÕES Perda auditiva; Mastoidite aguda: ocorria antes do advento dos antibióticos ; Perfuração crônica da membrana timpânica; TINIDO Timpanosclerose ; Colesteatoma; Otite média crônica supurativa; Paralisia do nervo facial; Complicações intracranianas; Meningite bacteriana; Abscesso epidural; Empiema subdural; Abscesso cerebral; Hidrocefalia otítica; Trombose do seio lateral. É a percepção de som, na ausência de um estímulo acústico externo. Afeta 10 a 17% da população mundial. É um sintoma complexo, com múltiplas causas, diferente da auditiva (Sanchez & Rocha, 2011). A severidade do 169 168 Ricardo de Souza Pereira zumbido pode variar de leve a grave. Os pacientes descrevem como se estivessem ouvindo um zumbido ou rugido ou assobio em um ou ambos os ouvidos. Numerosos fatores podem contribuir para o desenvolvimento, incluindo várias substâncias ototóxicas. Doenças que contribuem para o aparecimento do tinido incluem: doença da tireóide, hiperlipidemia, deficiência de vitamina B12, distúrbios psicológicos (por exemplo, depressão, ansiedade), fibromialgia, distúrbios otológicos (doença de Ménière), e distúrbios neurológicos (lesões na cabeça, esclerose múltipla). NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. REFERÊNCIAS Aronovitz GH. Antimicrobial therapy of acute otitis media: review of treatment recommendations. Clin Ther. 2000; 22: Azarpazhooh A, Limeback H, Lawrence HP, Shah PS. Xylitol for preventing acute otitis media in children up to 12 years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 9:CD Barnett ED, Teele DW, Klein JO, Cabral HJ, Kharasch SJ. Comparison of ceftriaxone and trimethoprim-sulfamethoxazole for acute otitis media. Greater Boston Otitis Media Study Group. Pediatrics.1997; 99: Bittner DL, Shanley F, FlanaganMB. Chronic resistant otitis media treated with oral bismuth sodium triglycollamate. Clin Otorinolaringoiatr. 1962; 69: Brake MK, Jewer K, Flowerdew G, Cavanagh JP, Cron C, Hong P. Tympanocentesis results of a Canadian pediatric myringotomy population, 2008 to J Otolaryngol Head Neck Surg. 2012; 41: Bulut Y, Güven M, Otlu B, Yenisehirli G, Aladag I, Eyibilen A, Dogru S. Acute otitis media and respiratory viruses. Eur J Pediatr. 2007; 166: Cantrell HF, Lombardy EE, Duncanson FP, Katz E, Barone JS. Declining susceptibility to neomycin and polymyxin B of pathogens recovered in otitis externa clinical trials. South Med J. 2004; 97: Conrad A, Kolodziej H, Schulz V Pelargonium sidoides extract (EPs 7630): registration confirms efficacy and safety. Wien Med Wochenschr. 2007; 157: Ciuman RR. Phytotherapeutic and naturopathic adjuvant therapies in otorhinolaryngology. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012; 269: Ernstson S, Sundberg L. Erythromycin in the treatment of otitis media with effusion (OME). J Laryngol Otol. 1984; 98: Hedrick JA, Sher LD, Schwartz RH, Pierce P. Cefprozil versus high-dose amoxicillin/ clavulanate in children with acute otitis media. Clin Ther. 2001; 23: Heinrich J, Raghuyamshi VS. Air pollution and otitis media: a review of evidence from epidemiologic studies. Curr Allergy Asthma Rep. 2004; 4: Johnson CE, Carlin SA, Super DM, Rehmus JM, Roberts DG, Christopher NC, Whitwell JK, Shurin PA. Cefixime compared with amoxicillin for treatment of acute otitis media. J Pediatr. 1991; 119: Kolodziej H, Schulz V Umckaloabo. Deutsche Apotheker Zeitung. 2003; 143: Matthys H, Eisebitt R, Seith B, Heger M Efficacy and safety of an extract of Pelargonium sidoides (EPs 7630) in adults with acute bronchitis. A randomised, double-blind, placebo controlled trial. Phytomedicine. 2003; 10: 7-17 170 Otite 169 Matthys H, Kamin W, Funk P, Heger M Pelargonium sidoides preparation (EPs 7630) in the treatment of acute bronchitis in adults and children. Phytomedicine. 2007; 14: Pichichero ME. Recurrent and persistent otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19: Pichichero ME, Casey JR. Comparison of study designs for acute otitis media trials. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; 72: Rovers MM, Schilder AG, Zielhuis GA, Rosenfeld RM. Otitis media. Lancet. 2004; 363: Roland PS, Younis R, Wall GM. A comparison of ciprofloxacin/dexamethasone withneomycin/ polymyxin/hydrocortisone for otitis externa pain. Adv Ther. 2007; 24: Sanchez TG, Rocha CB. Diagnosis and management of somatosensory tinnitus: review article. Clinics (São Paulo). 2011; 66: Stockmann C, Ampofo K, Hersh AL, Carleton ST, Korgenski K, Sheng X, Pavia AT, Byington CL. Seasonality of acute otitis media and the role of respiratory viral activity in children. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: Stoker F, Durh MB, Edin FRCS. The use of bismuth and iodoform in the treatment of chronic suppurative otitis media. The Lancet. 1919; 194: 171 172 CAPÍTULO 12 CERA COMPACTADA NO OUVIDO CONCEITO A cera do ouvido (cerume) é uma substância oleosa natural que repele umidade. É produzida no terço exterior do canal auditivo, sendo composta por secreções sebáceas e células da pele. Exerce função protetora, ou seja, remoção de pequenas partículas estranhas (por exemplo, poeira), do canal auditivo. Isto é conseguido por pelos ciliares. Devido ao ph ácido a cera tem efeito contra microorganismos como Pseudomonas sp ANATOMIA O canal auditivo externo é de aproximadamente 2,5 cm de comprimento (figura 1.11). O terço lateral é uma estrutura fibrosa densa e cartilaginosa elástica a qual uma pele fina está conectada. Os dois terços mediais é osso forrado com pele fina. O canal auditivo externo termina na membrana timpânica. A pele do canal contém cabelo, glândulas sebáceas, e ceruminosas, as quais secretam uma substância marrom tipo cera chamada cerume (cera de ouvido). Um mecanismo de auto-limpeza do ouvido move células velhas da pele e cerume para a parte externa da orelha. Anterior ao canal auditivo externo está a articulação temporomandibular. A cabeça da mandíbula pode ser sentida, colocando a ponta do dedo no canal auditivo externo, enquanto o paciente abre e fecha a boca SINTOMAS Muitas vezes tem início súbito depois de limpar os ouvidos. A limpeza acaba contribuindo para a compactação da cera. Os sintomas são: diminuição da audição, desconforto e zumbido ou tinido (ocorre ocasionalmente). Raramente os pacientes se queixam de dor, a menos que a cera esteja pressionando o tímpano INFORMAÇÃO QUE O FARMACÊUTICO DEVE PASSAR AO PACIENTE: A cera é uma substância fisiológica normal, que tem um papel importante na proteção do canal auditivo. O canal auditivo é um sistema de auto-limpeza. Por este motivo, não se deve usar cotonetes diariamente, pois a cera pode ser empurrada para dentro e tornar-se compactada. A cera de ouvido precisa ser removida se: a) Compromete a audição; b) Interfere com aparelhos auditivos; c) Necessária uma visão adequada do tímpano; d) Cerume forma uma barragem e evita a saída de água do ouvido 173 172 Ricardo de Souza Pereira Avaliar se o paciente for criança e estiver sentindo dor, ocorrendo saída de cera do ouvido. Perguntar se foi feita cirurgia mastóide anterior e se houve perfuração do tímpano TRATAMENTO PRIMÁRIO Existe alguma evidência que solução de bicarbonato de sódio (5%) pode ser particularmente eficaz na desintegração de cera de ouvido (Clegg et al., 2010; Burton & Dorée, 2003). Um remédio caseiro simples é o azeite (óleo de oliva), morno e vertido no ouvido com um conta-gotas (Clegg et al., 2010). Gotas auriculares para amaciar a cera do ouvido (ceruminolíticos) podem ser utilizadas como o único tratamento em casos simples ou brandos. Em casos mais graves, o uso de gotas auriculares contendo ceruminolíticos durante 4 a 5 dias. Se o problema persistir, enviar o paciente para o otorrinolaringologista fazer uma limpeza. Existem muitas preparações diferentes no mercado, nenhum com qualquer vantagem clínica clara em comparação com as outras. As preparações que contêm solventes orgânicos são particularmente propensas a causar irritação e inflamação do canal auditivo externo e devem ser evitadas. FÓRMULA PATENTEADA PARA DISSOLVER CERUME (Burkhart & Burkhart, 2002): De acordo com a patente americana US Patent B1 uma solução é preparada dissolvendo desoxicolato de sódio a 2% (por peso da solução) em água, e adição de fosfato dissódico e cloreto de sódio à solução em quantidades suficientes para proporcionar um ph de cerca de 8,5. Após duas a cinco horas, aproximadamente metade da cera do ouvido é dissolvida. O exame microscópico da suspensão revela apenas células mortas flutuantes e nenhuma outra partícula na solução amarela. Figura comparação de estruturas químicas entre desoxicolato de sódio e ácido ursodesoxicólico (Ursacol usado para pedra na vesícula). A diferença está na posição de uma hidroxila. SOLUÇÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO Gotas auriculares de bicarbonato de sódio a 5% usadas para amolecer a cera de ouvido compactada. Se o paciente tiver que preparar a solução em casa, o farmacêutico deve orientar o seguinte: Usar 120 ml de água morna (meio copo de água) mais uma colher de bicarbonato de sódio. Espere a dissolução completa do bicarbonato de sódio. Deixar a solução esfriar à temperatura ambiente para depois usá-la, com o auxílio de um conta-gotas. Prescrever três ou quatro gotas, duas vezes por dia, durante 3 a 5 dias. Cada vez que usar as gotas, deixar a solução permanecer no ouvido durante 5 a 10 minutos. Se os sintomas não melhorarem depois de cinco dias, encaminhar o paciente para o médico especialista. ÁLCOOIS: Vários álcoois podem ser usados para amolecer a cera compactada. Um deles é o álcool isopropílico 70% (Silverstein et al., 2012). Soluções contendo misturas de um ou mais álcoois (glicerol, álcool etílico, carbonato de potássio e clorobutanol, fenol e álcool etílico) foram comparadas por Caballero e colaboradores (2009). HIDROXIQUINOLINA E TRIETANOLAMINA Composição: Trietanolamina e Borato de 8-hidroxiquinolina (Cerumin ). A trietanolamina 174 Cera compactada no ouvido 173 possui a propriedade de saponificar facilmente gorduras e ceras. O borato de 8-hidroxiquinolina atua como fungistático e desinfetante. Pingar 5 gotas no ouvido, 3 vezes ao dia. A aplicação deve ser feita com o paciente deitado e com o ouvido afetado para cima. Esta posição deve ser mantida por 5 minutos para facilitar a penetração do medicamento. Isto está na bula do medicamento. REMOÇÃO DA CERA COM SERINGA Remoção de cera compactada no ouvido pode ser feita com auxílio de uma seringa. A pressão mais baixa possível deve ser usada. Deve ser evitada se: Suspeita ou certeza de tímpano perfurado; Existe um histórico de cirurgia mastoide ou doença crônica no ouvido médio; Surdez unilateral; Histórico de otite externa recorrente ou tinido. Existe um kit comercial para remoção de cera compactada chamado Kyrosol. Figura Otoscópio. Figura Exame feito com otoscópio. Figura Gotas para remoção de cera compactada. Figura Kit para lavagem auricular. 175 174 Ricardo de Souza Pereira NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. REFERÊNCIAS Burkhart CG, Burkhart CN. Ear wax solution. 2002; US Patent B1. Burton MJ, Doree C. Ear drops for the removal of ear wax. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 21: CD Caballero M, Navarrete P, Prades E, Domenech J, Bernal- Sprekelsen M. Randomized, placebo-controlled evaluation of chlorobutanol, potassium carbonate, and irrigation in cerumen removal. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009; 118: Clegg AJ, Loveman E, Gospodarevskaya E, Harris P, Bird A, Bryant J, Scott DA, Davidson P, Little P, Coppin R. The safety and effectiveness of different methods of earwax removal: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2010; 14: Silverstein H, Wycherly BJ, Alameda Y, Van Ess MJ. A prospective study to evaluate the efficacy of isopropyl alcohol irrigations to prevent cerumen impaction. Ear Nose Throat J. 2012; 91: E25-8. 176 CAPÍTULO 13 AFTAS LESÕES ULCERATIVAS DA CAVIDADE ORAL CONCEITO A palavra afta é derivada da palavra grega aphtha que significa ulceração (Preeti et al., 2011). Afta é um tipo de úlcera ou ulceração, chamada também de úlcera oral ou bucal. Ela é uma ferida aberta na boca ou, raramente, uma ruptura na membrana mucosa ou epitélio nos lábios ou em torno da boca. Aftas são feridas dolorosas, temporárias, que podem ocorrer em qualquer lugar da boca: lábios, bochechas, língua e na base das gengivas (Brocklehurst et al., 2012; Jurge et al., 2006; Preeti et al., 2011; Woo & Sonis, 1996) ANATOMIA A cavidade oral compreende: lábios, dentes, gengiva, membrana mucosa oral, palato, língua e tecidos linfoides TIPOS DE AFTAS Eistem três formas de úlceras provocadas por afta: menor, maior e herpetiforme AFTA MENOR Figura Ulcerações bucais (aftas). É a forma mais comum encontrada, constituindo 80% das lesões. São também conhecidas como aftas de Miculiz ou úlceras aftosas leves. Têm forma redonda ou oval (sendo rasa), medindo em torno de 8 a 10 mm (menos de 1 cm). Aparece um conjunto de até 5 úlceras com membranas de cor variando do cinza ao amarelo. São dolorosas e levam de 10 a 14 dias para serem curadas, não ocorrendo o aparecimento de cicatrizes e localizam-se na cavidade oral anterior. Aparecem duas a três vezes por ano. Possui estágio pródromo (fenômeno clínico que revela o início de uma doença). Pode ser curada com o uso de 177 176 Ricardo de Souza Pereira esteroides (prednisona, prednisolona, etc.) (Preeti et al., 2011). imunossupressão ou HIV. É recomendado o uso de esteroides e biópsia. Figura Afta maior. Foto gentilmente cedida por Ryan Fransen (Inglaterra) AFTA HERPETIFORME Figura Aftas menores ao redor da úvula. Foto gentilmente cedida por Rudolf Schreier (Alemanha) AFTA MAIOR Úlceras medindo de 1 a 3cm, profundas e com aspecto irregular, afetando 10 a 15% dos pacientes. São também conhecidas como doença de Sutton. Aparecem de 1 a 10 úlceras que são bem dolorosas. Uma das características é a deglutição dolorosa (odinofagia). Leva de 4 a 6 semanas (ou mais) para serem curadas, ocorrendo ou não a formação de cicatrizes extensas e distorcidas. As úlceras têm o aspecto de crateras profundas e localizam-se nos lábios, palato mole e garganta. Mucosa mastigatória, como dorso da língua ou gengiva, pode ser ocasionalmente envolvida (Cawson, 2008). Quando uma úlcera desaparece e outra começa, deve-se pensar em estresse crônico, É incomum. Apresenta com grupos de até 100 úlceras muito pequenas (2 a 3mm de diâmetro). Localizam-se em qualquer lugar da cavidade oral. Levam de 10 a 14 dias para serem curadas. Apesar do nome, não tem nenhuma conexão com o vírus de herpes (Scully & Porter, 1989). Figura Afta herpetiforme na língua de um paciente. Foto gentilmente cedida por Prochoma. 178 Aftas Lesões ulcerativas da cavidade oral EPIDEMIOLOGIA Afta é uma lesão bucal muito comum. Estudos epidemiológicos mostram uma prevalência média de 15% a 30%. Úlceras na boca são mais comum em mulheres e, principalmente, aquelas com menos de 45 anos. A frequência de úlceras bucais varia de menos de 4 episódios por ano (85% de todos os casos), para mais de um episódio por mês (10% de todos os casos), incluindo as pessoas que sofrem de estomatite aftosa recorrente contínua. A palavra estomatite vem do grego stoma, que significa boca + a terminação ite para designar inflamação, ou seja, inflamação da boca. Estomatite é a inflamação do revestimento de qualquer uma das estruturas de tecidos moles da boca (que podem envolver as bochechas, língua, lábios gengivas e teto ou assoalho da boca). É geralmente uma condição dolorosa, associada com vermelhidão, inchaço e sangramento ocasional da área afetada. Mau hálito (halitose) também pode acompanhar a doença ETIOLOGIA A afta pode ter as seguintes origens: trauma (danos físicos), lesões químicas (ácido, álcali), lesões físicas (térmica, elétrica), infecção (vírus, bactérias, fungos, protozoários), autoimunidade, fumo, imunodeficiência, alergia, medicamentos e dieta (alteração da flora intestinal, ingestão de pimenta, deficiências de vitaminas e minerais, etc...), doença de Crohn, colite ulcerativa, lúpus AFTAS DE ORIGEM TRAUMÁTICA Trauma mecânico (agudo ou crônico: morder a própria língua ou bochecha, aparelho ortodôntico, dentadura, pontes móveis, etc..) CAUSAS A causa mais comum é morder a própria bochecha ou a língua ou uso de aparelhos ortodônticos, encaixe da dentadura, dentes muito amolados (por desgastes), comida ácida ou excessivamente salgada, dentaduras mal ajustadas, escova de dentes. Trauma agudo: uma única úlcera. Se identificada a origem do problema, a afta deve regredir ou curar (desde que a causa seja removida) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS AFTAS DE ORIGEM TRAUMÁTICA: Elas são clinicamente diversificadas, mas geralmente aparecem como uma única úlcera dolorosa, com uma superfície vermelha ou branco-amarelada suave e um halo eritematoso fino; Elas são, geralmente, suaves à palpação, e curam sem cicatriz dentro de 6-10 dias, espontaneamente ou após a remoção da causa; No entanto, úlceras traumáticas crônicas podem clinicamente imitar um carcinoma; A língua, lábios e mucosa bucal são os locais de predileção; O diagnóstico é baseado no histórico e características clínicas; No entanto, se uma úlcera persiste por mais de 10 a 12 dias, uma biópsia deve ser feita para descartar o câncer. Pedir ao paciente para procurar um dentista para realização de exames adicionais e uma biópsia (Jurge et al., 2006; Wray et al., 1981) AFTAS PROVOCADAS POR INJÚRIA QUÍMICA Produtos químicos (como o ácido acetilsalicílico ou álcool) podem entrar em contato com a mucosa oral e provocar necrose do tecido que se desprende e cria uma superfície ulcerada (afta). 179 178 Ricardo de Souza Pereira AFTAS PROVOCADAS POR LESÃO FÍSICA (ELETRICIDADE) Queimaduras elétricas na boca são causadas quando uma criança morde um cabo elétrico vivo, mal ligado, ou chupa a extremidade fêmea de um cabo de extensão que está plugado na eletricidade. A grande maioria dos pacientes tem menos de três anos de idade AFTAS DE ORIGEM INFECCIOSA (VÍRUS) ESTOMATITE HERPÉTICA Estomatite herpética é uma infecção viral, comum em crianças, que provoca úlceras bucais e inflamação na boca e garganta, causando grande desconforto e dor CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: a) Bolhas na boca, muitas vezes na língua, bochechas, palato, gengivas. Caracteriza-se por borda de cor vermelha e de pele normal ao redor; d) Paciente fica babando; e) Febre (muitas vezes elevada - por volta de 40 C) pode ocorrer por 1 a 2 dias antes das bolhas e úlceras aparecem; f) Irritabilidade; g) dor na boca; h) gengivas inchadas; i) Ulcerações ou úlceras bucais, muitas vezes sobre a língua ou bochechas. As úlceras se formam após as bolhas estourarem (o que também facilita a propagação do vírus) CAUSAS: Estomatite herpética é uma doença viral contagiosa causada por Herpes virus hominis (também conhecido como vírus de herpes simples, ou herpes simplex vírus ou HSV-1). Ele é visto, principalmente, em crianças pequenas. Esta condição é, provavelmente, a primeira exposição de uma criança ao vírus de herpes. Um membro adulto da família pode ter uma afta na época em que a criança desenvolve estomatite herpética. Mas, provavelmente, nenhuma origem para a infecção vai ser descoberta (Faden, 2006) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Figura Herpes gengivalis. b) Diminuição da ingestão de alimentos, mesmo se o paciente está com fome; c) Dificuldade em engolir (disfagia); Faringite estreptocócica - não envolve os lábios ou tecido perioral e as vesículas não precedem as úlceras; Eritema multiforme (ou eritema polimorfus) - úlceras são maiores, geralmente sem uma fase vesicular e são menos propensas a afetar a gengiva; Estomatite provocada por afta (lesões não se multiplicam); Na estomatite herpética, as lesões se multiplicam. A localização gengival e palatal é indicativa de infecção por vírus de herpes. Além disso, as aftas geralmente são localizadas apenas na mucosa não queratinada, como o assoalho da boca, mucosas alveolares e bucais. 180 Aftas Lesões ulcerativas da cavidade oral FATORES PREDISPONENTES MEDICAMENTOS Certos medicamentos estão associados com o desenvolvimento de aftas recorrentes: captopril, sais de ouro, fenobarbital, hipoclorito de sódio, nicorandil, fenindiona. Antiinflamatórios não esteroidais como diclofenaco, piroxicam, ácido propiônico também podem causar ulcerações similares a aftas recorrentes (Natah et al., 2004) ESTRESSE Foi proposto que o estresse pode induzir trauma aos tecidos moles bucais por hábitos parafuncionais como, por exemplo, morder acidentalmente lábio ou bochecha. Um estudo científico, realizado no Hospital das Clínicas da USP, sugere que o estresse psicológico pode atuar como um fator desencadeante de aftas bucais em pacientes suscetíveis (Gallo et al., 2009) GENÉTICA A predisposição genética para o desenvolvimento de úlceras aftosas é fortemente sugerido quando os pacientes têm um histórico familiar, e estes indivíduos desenvolvem aftas de natureza mais grave. Esta predisposição varia de acordo com origens raciais e étnicas (Scully and Porter, 2008) DEFICIÊNCIAS HEMATÍNICAS As deficiências de ferro, vitamina B12 e ácido fólico predispõe o desenvolvimento de aftas. Estudo científico mostrou que estas deficiências são duas vezes mais comuns nos indivíduos com afta, do que aqueles que tomaram suplementação destas vitaminas e do mineral (Preeti et al., 2011) ENTEROPATIA SENSÍVEL AO GLÚTEN/DOENÇA CELÍACA, DOENÇA INFLAMATÓRIA DO INTESTINO Enteropatia Sensível ao Glúten (ESG) é uma doença inflamatória auto-imune do intestino delgado, que é precipitada pela ingestão de glúten (uma proteína do trigo) em indivíduos susceptíveis. É caracterizada por desnutrição grave, anemia, dor abdominal, diarreia, aftas, glossite e estomatite. Aftas recorrentes pode ser a única manifestação da doença. O uso de dieta isenta de glúten na redução das aftas é considerada incerta. Tem sido sugerido que a avaliação de doença celíaca pode ser apropriada para pacientes com aftas recorrentes (Shakeri et al., 2009). As doenças inflamatórias do intestino, como a doença de Crohn e colite ulcerativa podem apresentar-se com ulceração similar à afta (Jurge et al., 2006) DIAGNÓSTICO DAS AFTAS É feito através do exame visual. Deve ser feito histórico evolutivo do quadro. E se possível, análise histopatológica através de biópsia FERRAMENTAS PARA DIAGNÓSTICO: HISTÓRICO DO PACIENTE (anamnese): Há quanto tempo você tem afta? Quantas aftas você tem? É ou são dolorosa(s)? Você pode relacioná-las com qualquer trauma, alimentos quentes ou outros fatores? É a primeira vez, ou você já teve antes? Se já teve, quando foi a primeira vez que teve? Onde elas estão localizadas na boca (céu da boca, língua, bochecha, etc..)? 181 180 Ricardo de Souza Pereira Elas começam como uma ferida ou como uma vesícula/bolha? Você tem algo similar em outra parte do corpo? Você almoça, na maioria das vezes, em casa ou em restaurantes? Come muita comida picante ou frituras ou comida ácida? Alérgico(a) a algum alimento ou doce (chocolate, balas, etc...)? Fumante? É uma pessoa nervosa ou muito preocupada? Usa dentadura ou próteses móveis ou aparelhos ortodônticos? GUIA PASSO-A-PASSO PARA FAZER O EXAME DA CAVIDADE ORAL: O que precisa ser verificado: local, número de aftas, tamanho, forma, base e a borda. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL BASEADO NO HISTÓRICO DO PACIENTE: 1) HÁ QUANTO TEMPO VOCÊ TEM AFTA? AFTA AGUDA Se a resposta for tenho há pouco tempo (desde semana passada ou há alguns dias) então, ela é aguda. Trauma agudo (afta simples, pode identificar a causa, e deve melhorar após a remoção do problema); Infecção viral (múltiplas aftas, com sintomas associados, por exemplo, febre); Doença mediada pelo sistema imune (eritema multiforme ou eritema polimorfus). AFTA CRÔNICA Se a resposta for tenho há muito tempo então, ela é crônica. Pode ter origem em um trauma crônico (uso de dentadura, aparelho ortodôntico, pontes móveis). Se a causa for algo simples deste tipo, então deve melhorar após a remoção da origem do problema. Neste caso, enviar o paciente a um dentista que possa consertar o uso do aparelho. Quando apresenta malignidade, a afta é simples e indolor. Enviar o paciente a um dentista para que possa ser feito um exame mais detalhado ou uma possível biópsia. Em caso de tuberculose: apresenta uma afta única na língua ou palato, com sintomas associados, como por exemplo, tosse crônica; Penfigoide da membrana mucosa (múltiplas úlceras afetam principalmente gengiva. Bolhas cheias de sangue); Sífilis primária ou terciária pode apresentar ulcerações na cavidade bucal. 2) QUANTAS AFTAS VOCÊ TEM? Se a resposta for uma única afta. Ela pode ter as seguintes origens: traumática (uso de dentadura, aparelho ortodôntico, pontes móveis, etc...), sífilis primária ou terciária, tuberculose ou malignidade. Se a resposta for várias aftas. Ela pode ter as seguintes origens: viral, doença mediada pelo sistema imune (eritema polimorfo ou multiforme). 3) A AFTA É DOLOROSA? SIM: Causas agudas (trauma, viral, mediado pelo sistema imune); NÃO: Causas crônicas (trauma, tuberculose). 4) VOCÊ PODE RELACIONAR A AFTA À TRAUMA OU COMIDA QUENTE? SIM: Confirme afta traumática; 182 Aftas Lesões ulcerativas da cavidade oral 181 Remover a causa; Reavaliar após 1 semana. NÃO: Procure por outras causas. 5) VOCÊ TEM ESTA ULCERAÇÃO EM OUTRA PARTE DO CORPO? NÃO: Deve ser algum problema bucal; SIM: Onde? Na pele: pode ser doença mucocutânea (eritema multiforme, líquen plano, pênfigo) TRATAMENTO Terapêutica Sistêmica: Controle hormonal e dietético. Melhorar a higiene oral e evitar alimentos condimentados. Deve ser evitado enxaguante bucal forte e ácido. Tratamento com Levamisol: é um antihelmíntico e agente imunomodulador conhecido no mercado como Ascaridil. Os cientistas Renoux & Renoux (1971) foram os primeiros a evidenciar seu efeito imunomodulador quando usado em baixas doses. O levamisol age como restaurador da função de células imunodeficientes (fagócitos, linfócitos T e linfócitos B). Este é um exemplo clássico de medicamento de reciclagem, ou seja, um fármaco que tem o uso consagrado para uma doença, mas pode ser usado contra outras enfermidades diferentes. Em doses altas, ou quando administrado por período prolongado, o levamisol tem efeito contrário: parece agir como imunossupressor (Arnold, 1976; Sampson & Lui, 1976). Doses do levamisol (Ascaridil ) para tratamento de aftas (Miller et al., 1978): Dose adulto: 50 mg de 8 / 8 horas por 3 dias consecutivos (por semana). Repetir na semana seguinte. 50 mg, por dia, durante 10 dias. Dose Pediátrica: 3 mg / kg ATENÇÃO: O levamisol (Ascaridil ) adulto tem concentração de 150mg e o pediátrico de 80mg. A dosagem acima recomendada para tratamento de aftas é 30mg menor do que o a apresentação pediátrica. Estudo recente mostra que o levamisol não previne lesões de estomatite aftosa recorrente (Weckx et al., 2009). Outros medicamentos ou suplementos para regredir ulcerações bucais: vitamina B6 e B12, magnésio, hortelã, salicilato de bismuto (Pepto-bismol, Peptozil ). Terapêutica Local: 1) Fazer enxague com bicarbonato de sódio e bochechos antissépticos com clorexidina ou benzidamina (Flogoral pastilhas ou solução) tem efeito anestésico e antiinflamatório. Pode ser diluída 1:1 se a solução concentrada estiver ardendo; 2) Em casos muito dolorosos, usar anestésicos locais (benzocaína). Se a dor for extrema o uso de dextrometorfano, codeína ou mesmo morfina se faz necessário. Mostrar a escala de dor para o paciente; 3) Antibióticos como o subsalicilato de bismuto (é um OTC usado para problemas gástricos que tem o nome comercial de Peptozil ou Peptobismol ) ou tetraciclina (retenção de receita); 4) Corticoides de uso local ou oral como prednisona (Meticorten 5mg) ou prednisolona (5mg) ou Colutóide TRATAMENTO - AFTA TRAUMÁTICA Remoção dos fatores que causam o trauma; Boa higiene da cavidade oral; Anti-séptico por 7 a 10 dias; Analgésicos, se for necessário; 183 182 Ricardo de Souza Pereira Esteroides (ou corticoides) tópicos, podem ser utilizados por um curto período de tempo. DIAGNÓSTICO ADICIONAL: enviar o paciente para um dentista para que seja realizada uma biópsia TRATAMENTO - INJÚRIA QUÍMICA Lavar a boca com muita água; Analgésicos (por 3 a 5 dias); Anti-sépticos (por 7 a 10 dias) TRATAMENTO - INJÚRIA FÍSICA (ELETRICIDADE) O tratamento é conservador. Uso de antisépticos, antibióticos. Se residir em regiões com difícil acesso à receita médica para compra de antibióticos, prescrever suspensão de subsalicilato de bismuto (Peptozil ou Peptobismol ) e analgésico (paracetamol). O subsalicilato de bismuto tem efeito antibiótico e não precisa de receita. O tratamento cirúrgico só pode ser realizado após a cura completa da ulceração e depois do grau de deformidade funcional e / ou estético for estabelecido (geralmente 6 meses após a lesão) TRATAMENTO INFECÇÃO POR VÍRUS Uma boa higiene bucal; Analgésico oral e/ou tópico; Evitar comida quente ou pimenta; Anti-sépticos; Medicamentos antivirais da classe do acyclovir (fanciclovir e ganciclovir) não tardar 48 horas! Outro medicamento antiviral potente é o extrato alcóolico da planta Pelargonium sidoides (Kaloba ). Um estudo científico mostra efeito antiviral desta planta Sul Africana contra o vírus de herpes (Schnitzler et al., 2008). Outro estudo publicado, recentemente, sugere efeito antiviral do P. sidoides para combater, também, o HIV-1 (vírus da AIDS). O provável mecanismo de ação é o bloqueio da ligação de partículas de HIV-1 às células-alvo, protegendo-as contra a entrada do vírus e evitando a posterior propagação da infecção (Helfer et al., 2014). A vantagem deste último é o efeito colateral bem menor do que o acyclovir. Posologia: Crianças menores de 6 anos: 10 gotas, três vezes ao dia. Crianças com idade entre 6 e 12 anos: 20 gotas, três vezes ao dia. Adultos e crianças maiores de 12 anos: 30 gotas, três vezes ao dia por 5 a 7 dias (ou até por 10 dias) OUTROS TIPOS DE AFTA LEUCOPLASIA ou LEUCOQUERATOSE CONCEITO É uma condição onde áreas de queratose aparecem como manchas brancas aderentes sobre as membranas mucosas da cavidade oral ETIOLOGIA Trauma provocado por: mordida acidental da língua, bochecha; uso de aparelhos ortodônticos; uso de tabaco; consumo de álcool; sepse local; irritação local; deficiência de vitaminas; distúrbios endócrinos; sífilis; galvanismo dental; radiação (no caso de envolvimento do lábio) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Manchas brancas difusas na lateral da língua e bochechas. São indolores (figura 6.13). Pode variar de não palpáveis, áreas brancas levemente translúcidas para fissuradas papilomatosas, lesões espessas, endurecidas. 184 Aftas Lesões ulcerativas da cavidade oral 183 Superfície, muitas vezes, pode ter aparência amassada ou enrugada e ser áspera à palpação. Cor pode ser branca, cinza, branca-amarelada, ou mesmo cinza-amarronzada em pacientes com o uso frequente de tabaco. Lesão não pode ser limpa com gaze. Figura Paciente com leucoplasia na língua. Foto gentilmente cedida por Aitor III. Figura Danos causados por leucoplasia (manchas brancas). Leucoplasia são manchas na língua, na boca, ou no interior da bochecha, que ocorrem em resposta à irritação de longo prazo. Foto cedida gentilmente pelo National Cancer Institute (parte do National Institute of Health ou NIH) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Queimadura por aspirina e candidíase nestes casos, podem ser limpas com gaze TRATAMENTO Figura Leucoplasia. Foto tirada de paciente no NIH (National Institute of Health) como parte do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos. Foi feita biópsia para estabelecer um diagnóstico. Instruir o paciente parar com o tabaco e/ou álcool. Encaminhar o paciente para o dentista com o objetivo de tratar as causas dentárias, tais como dentes brutos, superfície irregular da dentadura, ou obturações, ou então, realizar um diagnóstico adicional. A remoção de manchas leucoplásicas é feita com o uso de um bisturi, laser ou com auxílio de cryoprobe (sonda extremamente fria que congela e destrói as células cancerosas) ESTOMATITE GANGRENOSA (ou NOMA) CONCEITO Estomatite gangrenosa ou noma (deriva da palavra grega nomein que significa devorar ), 185 184 Ricardo de Souza Pereira também conhecida como cancrum oris é uma doença gangrenosa devastadora, que ataca crianças de 2 a 14 anos, principalmente, nos países subdesenvolvidos na África e Nordeste Brasileiro (em comunidades extremamente pobres) EPIDEMIOLOGIA A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que cerca de 100 mil crianças contraem a doença a cada ano. Sem tratamento adequado, a taxa de mortalidade é de 70 a 90%. A maioria das vítimas morre de fome porque a musculatura da mandíbula é literalmente comida e eles não podem mastigar. Outros morrem quando a infecção se espalha. Os fatores predisponentes relatados incluem: Desnutrição ou desidratação; Falta de higiene bucal; Saneamento deficiente; Água não potável; Proximidade com animais domésticos e gado não vacinado; Doenças recentes; Transtorno de imunodeficiência, incluindo AIDS CARACTERÍSTICAS CLÍNIC AS Figura Desenho à esquerda mostrando uma criança com parte do rosto destruído por noma ou cancrum oris (estomatite gangrenosa). Foto à direita mostrando um paciente com parte da boca destruída pela estomatite gangrenosa (Brian L. Fisher, California Academy of Sciences; Tonna et al., 2010) ETIOLOGIA Os principais microorganismos envolvidos na doença são: Fusobacterium necrophorum Prevotella intermedia Borrelia vincentii Porphyromonas gingivalis Tannerella forsynthesis Treponema denticola Staphylococcus aureus D e s t r ó i rapidamente os tecidos da face, especialmente, boca, bochecha e nariz. Pode ser fatal depois de apenas algumas semanas. A doença começa na gengiva, como uma pequena vesícula ou úlcera que rapidamente torna-se necrótica e se dissemina, estendendo para fora (lábios e bochechas). A doença produz destruição extensa da boca, bochecha e da face, desfigurando o paciente e provocando morte (figura 9.13). Os primeiros sintomas da noma incluem dor oral, bochecha inchada e macia, um corrimento purulento oral e odor fétido na boca da criança afetada, inchaço dos gânglios linfáticos regionais, anorexia, descoloração cinza-preta da pele na área afetada. Os efeitos de longo prazo dependem em grande parte dos locais anatômicos da lesão, a extensão e gravidade da destruição dos tecidos, do estágio de desenvolvimento da dentição e do esqueleto facial antes do início da doença. 186 Aftas Lesões ulcerativas da cavidade oral TRATAMENTO O tratamento visa acabar com a infecção aguda e deve também corrigir os déficits subjacentes em nutrição e hidratação. Hidratação de fluído (via sonda nasogástrica ou por via intravenosa em casos de incontinência oral incapacitante), correção de distúrbios eletrolíticos, suporte nutricional, suplementação de vitaminas. A progressão da doença pode ser interrompida com a utilização de antibióticos e melhorando a nutrição (Adolph et al., 1996). Soluções simples e baratas são reconhecidas cientificamente para o tratamento e cura da estomatite gangrenosa. Depois de usar uma solução de desinfecção para purificar a parte gangrenosa, a aplicação tópica de subnitrato de bismuto, a cada três horas, diminui o mau cheiro, inibe o progresso da gangrena, e acelera a cicatrização. Se caso o Fusobacterium necrophorum estiver resistente a claritromicina, adicionar solução de subsalicilato de bismuto (Peptozil ou Peptobismol ) e levofloxacino. Os efeitos físicos são permanentes e podem exigir cirurgia plástica reconstrutiva para reparar a área afetada. Reconstrução da face é, geralmente, muito difícil e deve ser adiada até que ocorra a cura total (cerca de um ano após a intervenção inicial). Os pacientes tratados ou não, podem morrer por causa da doença subjacente, resposta inflamatória sistêmica, desnutrição secundária à incontinência oral, pneumonia por aspiração, ou septicemia (Tempest, 1966; Masipa et al, 2013.). NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. REFERÊNCIAS Adolph HP, Yugueros P, Woods JE. Noma: a review. Ann Plast Surg. 1996; 37: Arnold HL Jr. Immunotherapy with levamisole. N Engl Med. 1976; 294: 447. Brocklehurst P, Tickle M, Glenny AM, Lewis MA, Pemberton MN, Taylor J, Walsh T, Riley P, Yates JM. Systemic interventions for recurrent aphthous stomatitis (mouth ulcers). Cochrane Database Syst Rev. 2012: 12; 9: CD Cawson RA, Odell EW. Cawson s Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; Faden H. Management of primary herpetic gingivostomatitis in young children. Pediatr Emerg Care. 2006; 22: Gallo Cde B, Mimura MA, Sugaya NN. Psychological stress and recurrent aphthous stomatitis. Clinics (Sao Paulo). 2009; 64: Helfer M, Koppensteiner H, Schneider M, Rebensburg S, Forcisi S, Müller C, Schmitt-Kopplin P, Schindler M, Brack-Werner R. The Root Extract of the Medicinal Plant Pelargonium sidoides a Potent HIV-1 Attachment Inhibitor. PLoS One. 2014; 9: e Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. Mucosal disease series. Number VI. Recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis. 2006; 12: Masipa JN, Baloyi AM, Khammissa RA, Altini M, Lemmer J, Feller L. Noma (cancrum oris): a report of a case in a young AIDS patient with a review of the pathogenesis. Head Neck Pathol. 2013; 7: Miller MF, Silvert ME, Laster LL, Green P, Ship II. Effect of levamisole on the incidence and prevalence of recurrent aphthous stomatitis. A double-blind clinical trial. J Oral Pathol. 1978; 7: Natah SS, Konttinen YT, Enattah NS, Ashammakhi N, Sharkey KA, Häyrinen-Immonen R. Recurrent aphthous ulcers today: a review of the growing knowledge. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004; 33: Preeti L, Magesh K, Rajkumar K, Karthik R. Recurrent aphthous stomatitis. J Oral Maxillofac Pathol. 2011; 15: Sampson D, Lui A. The effect of levamisole on cellmediated immunity and suppressor cell function. Cancer Res. 1976; 36: Schnitzler P, Schneider S, Stintzing FC, Carle R, Reichling J. Efficacy of an aqueous Pelargonium sidoides extract against herpesvirus. Phytomedicine. 2008; 15: Scully C, Porter S. Recurrent aphthous stomatitis: current concepts of etiology, pathogenesis and management. J Oral Pathol Med. 1989; 18: 21-7. 187 186 Ricardo de Souza Pereira Scully C, Porter S. Oral mucosal disease: recurrent aphthous stomatitis. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008; 46: Shakeri R, Zamani F, Sotoudehmanesh R, Amiri A, Mohamadnejad M, Davatchi F, Karakani AM,Malekzadeh R, Shahram F. Gluten sensitivity enteropathy in patients with recurrent aphthous stomatitis. BMC Gastroenterol. 2009; 9: 44. Tempest MN. Cancrum oris. Br J Surg. 1996; 53: Tonna JE, Lewin MR, Mensh B. A Case and Review of Noma. PLoS Negl Trop Dis. 2010; 4: e869. Weckx LL, Hirata CH, Abreu MA, Fillizolla VC, Silva OM. Levamisole does not prevent lesions of recurrent aphthous stomatitis: a double-blind placebocontrolled clinical trial. Rev Assoc Med Bras. 2009; 55: Woo SB, Sonis ST. Recurrent aphthous ulcers: a review of diagnosis and treatment. J Am Dent Assoc. 1996; 127: Wray D, Graykowski EA, Notkins AL. Role of mucosal injury in initiating recurrent aphthous stomatitis. Br Med J (Clin Res Ed). 1981; 283: 188 187 Ricardo de Souza Pereira CAPÍTULO 14 TONSILITE (AMIGDALITE) E FARINGITE ou FARINGOAMIGDALITE 14.A TONSILITE (AMI GDALITE) 14.A.1 CONCEITO DE TONSILITE Tonsilite (popularmente conhecida como amigdalite ou dor de garganta) é uma inflamação nas tonsilas pala"nas (popularmente chamadas de amígdalas), que pode ter diversas origens, como uma infecção por estreptococos ou uma infecção viral (Sidell & Shapiro, 2012). Quando bacteriana (ou seja: causada por bactérias), poderá haver uma inflamação das tonsilas e a formação de placas de pus nas mesmas. de tecidos (Brodsky & Poje, 2006; Hafeez et al., 2009; Wiatrak & Woolley, 2005). A tonsila tem duas super#cies: medial e lateral. Super#cie medial é coberta por epitélio escamoso e apresenta de 15 a 20 criptas (reentrâncias nas amígdalas), geralmente conectadas com restos epiteliais e de bactérias (figura 1.14). TONSILITE / FARINGITE Em geral, a tonsilite vem acompanhada por inflamação na faringe (faringite). 14.A.2 ANATOMIA (TONSILAS) As tonsilas pala"nas são um componente do anel de Waldeyer, uma matriz circular de tecido linfoide secundário na orofaringe que fornece vigilância imunológica e produz imunoglobulina. As amígdalas linguais, adenoides e tonsilas pala"nas compõem este anel, e as tonsilas pala"nas são o maior dos três grupos Figura Ilustração mostrando tonsilas saudáveis à esquerda e inflamadas (tonsilite) à direita. Imagem gen"lmente cedida por Bruce Blaus. Exsudatos substância (cons"tuída de líquido, células, fragmentos celulares), resultante de processo inflamatório, que escorre para fora a par"r de poros (neste caso, a par"r das criptas tonsilares). 189 188 Ricardo de Souza Pereira 14.A.3 - ETIOLOGIA Streptococcus pyogenes (ou estreptococo beta-hemolíco do grupo A de Lancefield) é a espécie bacteriana mais frequentemente associada à eologia de infecções primárias das tonsilas e faringe (Cunningham, 2000; Scalabrin et al., 2003; Sidell & Shapiro, 2012) (figura 7.14). Espalha por contato próximo e através do ar, em áreas cheias de pessoas (aviões, ônibus, escola, acampamento militar, cinemas, etc...). Outros microorganismos que podem estar envolvidos são: Staphylococcus sp; Haemophilus influenzae; Pneumococo. O papel desempenhado por vírus na tonsilite aguda é desconhecido. 14.A.4 - EPIDEMIOLOGIA Tonsilite causada por estreptococo: Ocorre em qualquer faixa etária, porém é mais comum em crianças e adolescentes com idade entre 5 e 15 anos e mais frequente entre pessoas de classe socio-econômica mais baixa (Bisno et al., 1997). É sazonal, ocorrendo com maior frequência no inverno e primavera. Período de incubação de 12 a 24 horas (Scalabrin et al., 2003). Pode ocorrer, secundariamente, como um resultado de infecção das vias aéreas superiores após infecção viral. 14.A.5 - FISIOPATOLOGIA O processo de inflamação originado dentro da tonsila é acompanhado por hiperemia e edema, com a conversão de folículos linfoides em pequenos abscessos que são descarregados nas criptas amigdalianas. 14.A.6 TIPOS DE TONSILITE 14.A.6.1 TONSILITE FOLICULAR Quando o exsudato inflamatório é acumulado nas criptas tonsilares, estas se apresentam como múlplos pontos brancos na super"cie tonsilar inflamada dando origem ao quadro clínico de tonsilite folicular. Figura 2.14: Tonsilite folicular. Nota-se o exsudato inflamatório acumulado nas criptas tonsilares (pontos brancos do lado esquerdo). Foto da direita genlmente cedida por Michael Bladon. Esta formação branca nas criptas tonsilares é chamada cáseo que contém muco acumulado, bactérias, ou outros detritos. Quando esta massa branca não se dissipa, ele pode calcificar e formar tonsilólitos (também conhecida como cálculo tonsilar ou pedra na amígdala ). 190 189 Ricardo de Souza Pereira 14.A.6.2 TONSILITE MEMBRANOSA sobre a supercie da amígdala, dando origem ao quadro clínico da tonsilite membranosa. Algumas vezes a exsudação das criptas pode coalescer para formar uma membrana Figura 3.14: Tonsilite membranosa. Foto da esquerda gen"lmente cedida pelo Dr. James Heilman (University of Bri"sh Columbia, Canada) e da direita por Salvanel (Itália). 14.A.6.3 TONSILITE CATARRAL Quando as tonsilas estão inflamadas, como parte da infecção generalizada da mucosa orofaríngea, é chamada tonsilite catarral. 14.A.6.4 TONSILITE PARENQUIMATOSA Quando toda a tonsila é uniformemente conges"onada e inchada é chamada de amigdalite aguda parenquimatosa Figura 4.14: Tonsilite catarral. Foto gen"lmente cedida por Assianir (Itália). Figura 5.14: Tonsilite parenquimatosa. Foto gen"lmente cedida por Pbeck. 191 190 Ricardo de Souza Pereira Em termos prácos, os pos de tonsilite existentes servem apenas para reconhecer quando a garganta está inflamada e o tratamento necessário a ser prescrito. Tonsilite / Faringite viral Rinite adicional, rouquidão, conjunvite e tosse. Faringite é acompanhada por conjunvite em infecções de adenovírus Vesículas orais, úlceras apontam presença de vírus 14.A.7 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 14.A SINTOMAS Desconforto na garganta; Disfagia (dificuldade de engolir); Dor generalizada no corpo (dor muscular); Fala grossa e otalgia (dor de ouvido); Náusea, vômito; Dor de cabeça, fadiga. 14.A.7.2 SINAIS Tonsilas inchadas congesonadas com exsudatos; Gânglios linfácos jugulodigástrico aumentados e macios; Ausência de tosse; Ausência de gotejamento nasal; Ausência de rouquidão; Febre > 38 C. Petéquias* palato mole. *Petéquia - Cada uma das pequenas manchas vermelhas ou purpúreas, não salientes, que surgem na pele ou em membranas mucosas, devido às hemorragias intradérmicas ou submucosas. No seu curso evoluvo, essas manchas passam a azuis ou amarelas. 14.A.8 DIAGNÓSTICO 14.A.8.1 EXAME FÍSICO As caracteríscas do exame "sico não são específicas ou únicas para o paciente com doença aguda das amígdalas. As tonsilas palanas são facilmente visualizadas, na maioria dos casos, no paciente pediátrico usando um cataglosso para abaixar a língua. Em contraste, a tonsila palana pode ser menos evidente no paciente adulto; no entanto, os pilares tonsilares devem permanecer visíveis. Existe um sistema de classificação que permite o clínico documentar o tamanho das tonsilas com algum grau de objevidade, quanficando o percentual da amígdala, que se situa fora da fossa tonsilar (Sidell & Shapiro, 2012). 14.A.8.2 EXAME LABORATORIAL Teste de Detecção Rápida do An#geno (RADT) ou Teste de Membrana Reava é um teste de diagnósco rápido que é muito ulizado para ajudar no diagnósco de faringite bacteriana causada por estreptococos β-hemolíco do grupo A (SGA), às vezes chamado de faringite estreptocócica. No Brasil, tem o STREP A (distribuído pela Interlab: Se o resultado for negavo, é necessário fazer esfregaço; Esfregaço de garganta (padrão ouro); Esfregaço de sangue periférico (ou esfregaço de sangue); Contagem de glóbulos brancos. Figura 6.14: Streptococcus pyogenes em ágarsangue. Foto genlmente cedida por Micronerdbox. 192 191 Ricardo de Souza Pereira de um episódio infeccioso de faringoamigdalite com febre e afetar o cérebro, as ar!culações, o tecido subcutâneo e o coração. A doença reumá!ca do coração é uma sequela crônica da Febre Reumá!ca Aguda, que é rara em países ricos, mas permanece nos países pobres e em desenvolvimento (Carape!s et al., 2005). USO DE SUCRALFATO COMO ANALGÉSICO EM PÓS-TONSILECTOMIA Figura 7.14: Streptococcus pyogenes com aumento de 900X (foto gen!lmente cedida pelo Centers for Disease Control and Preven!on CDC Governo Federal dos Estados Unidos). Cultura de esfregaço da garganta Procurar pelos seguintes patógenos: Streptococcus beta-hemolí!cos do grupo A; Corynebacterium diphteriae (raro); Neisseria gonorrhoeae (raro). Se posi!vo para Streptococcus betahemolí!cos do grupo A precisamos fazer an!biograma? Existe resistência à penicilina? 14.A.9 TRATAMENTO OBJETIVOS DO TRATAMENTO: Prevenção de complicações; Melhora sintomá!ca; Erradicação da bactéria; Prevenção de contaminação; Redução do uso desnecessário de an!bió!cos. Muitos!pos de an!bió!cos podem erradicar Streptococcus beta-hemolí!cos do grupo A da faringe (será visto adiante em faringite). Iniciando o tratamento dentro de 9 dias (do início dos sinais e sintomas) é suficiente para prevenir a Febre Reumá!ca Aguda Febre Reumá!ca Aguda é uma sequela de infecção na garganta (causada pela bactéria Estreptococo beta hemolí!co do Grupo A de Lancefield) que não foi devidamente tratada. Pode se manifestar por volta de 7 a 15 dias depois Cirurgia de remoção das amígdalas (amigdalectomia ou tonsilectomia) resulta em dores intensas tais como: dor de ouvido, dor de garganta, e trismo (espasmo prolongado dos músculos da mandíbula), até que o músculo exposto e inflamado torna-se coberto com mucosa regenerada. O sucralfato é u!lizado para o tratamento e prevenção de úlcera duodenal. Tal medicamento (quatro vezes ao dia, durante 7-10 dias) também pode ser usado como analgésico pós-operatório neste!po de cirurgia, que deixa duas grandes feridas ulceradas. Sucralfato pode ligar-se a essas feridas da mesma forma que faz com as úlceras pép!cas, reduzindo significa!vamente a dor e o uso de analgésicos pósamigdalectomia. (Freeman, 1992; Ozcan et ai, 1998; Siupsinskas, 2015). B FARINGITE 14.B.1 CONCEITO DE FARINGITE É a inflamação da membrana mucosa e da parte subjacente da faringe, sendo uma das causas mais comuns de ausência da escola ou do trabalho (Alcaide & Bisno, 2007). 14.B.2 ANATOMIA (FARINGE) É a cavidade musculomembranosa atrás das cavidades nasais, boca e laringe. Comunica com elas e com o esôfago. Composta de músculos esquelé!cos reves!da por membrana mucosa; Função diges!va e respiratória; Dividida em: Nasofaringe; Orofaringe; Hipofaringe (laringofaringe) (figura 8.14). 193 192 Ricardo de Souza Pereira Figura 8.14: Anatomia da faringe. Ilustração gen!lmente cedida pelo Governo Federal dos Estados Unidos. 14.B.3 - ETIOLOGIA A maioria destas faringites é provocada por vírus. Viral: rinovírus, adenovírus, EBV (Vírus Epstein-Barr), HSV (Herpes Simplex Virus), vírus da gripe. Envolvimento de outras membranas mucosas, ocorrendo rinorreia (coriza), espirros e tosse. Bacteriana: causada por Streptococcus beta-hemolí!cos do grupo A. Exposição ao agente e!ológico conhecido provoca febre alta, calafrios, dor de cabeça, dor abdominal. Adenopa!a* cervical** dolorosa. Patógeno raro em crianças com menos de 2 anos (quase 100% das faringites tem origem viral nesta faixa etária). Adenopa!a* - designação comum às afecções dos gânglios linfá!cos ou das glândulas. Cervical** - rela!vo ao pescoço. Outras causas: alergia, trauma, toxinas, neoplasia. Fatores predisponentes: fumo (incluindo passivo), rinossinusite, doença periodontal. 14.B.4 - EPIDEMIOLOGIA É muito comum em crianças (pico 4 a 7 anos de idade).afeta todas as raças e ambos os sexos de forma igual, estando associada à infecção das vias aéreas superiores. Em geral, quando ocorre infecção e consequente inflamação da faringe (faringite), as áreas próximas também são afetadas (tonsilas e laringe). 14.B.5 - FISIOPATOLOGIA Vírus e/ou bactérias invadem diretamente a mucosa causando uma resposta local inflamatória. Alguns vírus causam a inflamação da mucosa secundária pela secreção nasal. IDADE x INFECÇÃO Até os 3 anos de idade quase 100 % das faringites é de origem viral De 5 a 15 anos de idade de 15 a 30 % das faringites são causada por Streptococcus betahemolí!cos do grupo A. Nos adultos, cerca de 10 % das faringites são causadas por Streptococcus beta-hemolí!cos do grupo A. 14.B.6 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 14.B SINTOMAS Dor de garganta é o principal sintoma; Febre, dor de cabeça; Faringite aguda: início rápido, duração curta, com disfagia e mal estar; Faringite crônica: persistente, dor leve, secura. Elimine a causa subjacente. 14.B SINAIS Edema e eritema da faringe (figura 9.14). 194 193 Ricardo de Souza Pereira Figura 9.14: Faringite (foto à esquerda cedida gen!lmente por Braegel e da direita por Dake) Nos exsudatos podem estar presentes: Streptococcus beta-hemolícos do grupo A; EBV (Vírus Epstein-Barr); Adenovirus; Infecção por HIV; Candida albicans; Francisella tularensis. 14.B.7 DIAGNÓSTICO Abaixar a língua do paciente com o auxílio de um cataglosso e iluminar o fundo da garganta. Esta parede do fundo é a faringe. Se es!ver inflamada, o paciente está com faringite. 14.B.7.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Faringite estreptocócica; Faringite não-infecciosa; Abscesso Peritonsilar; Candidíase faríngea; Di#eria. 14.B.8 TRATAMENTO O tratamento é sintomá!co; Descanso, Líquidos e gargarejo com água salgada são as principais medidas de apoio; Paracetamol (acetaminofeno) é o medicamento para dor e febre alta. 14.B.8.1 FARINGITE VIRAL Sempre prescrever um imunomodulador* que es!mule o sistema de defesa do organismo, ou seja, um imunoes!mulante ou imunoes!mulador: Levamisol (Ascaridil ) medicamento para Ascaris lumbricoides (lombriga) e que também serve como imunoes!mulante (Renoux & Renoux, 1972). Tem uso clínico para prevenir infecções recorrentes nas vias aéreas superiores (rinossinusite, tonsilite, etc...) de crianças (Rahman, 2003). Posologias usadas estão nos estudos de caso no final deste capítulo; Pelargonium sidoides (Kaloba, Unckam, Imunoflan ) uma planta da África do Sul. Tem efeito an!viral contra HIV e vírus de herpes (Helfer et al., 2014; Schnitzler et al., 2008). Posologia: Crianças menores de 6 anos: 10 gotas, três vezes ao dia. Crianças com idade entre 6 e 12 anos: 20 gotas, três vezes ao dia. Adultos e crianças maiores de 12 anos: 30 gotas, três vezes ao dia por 5 a 7 dias (ou até por 10 dias); Lactobacillus plantarum diminui virulência de Streptococcus pyogenes (Rizzo et al., 2013). Magnésio melhora a atuação do sistema de defesa do organismo - sulfato de magnésio, Nomes comerciais: Sal de Andrews, Mylanta plus, Magnésia bisurada. O melhor deles é o Sal de Andrews, pois contém mais de 800mg de sulfato de magnésio 1 saquinho por dia durante 5 a 7 dias. Prescrever um ou dois deles e antes, verificar a incompa!bilidade medicamentosa. 14.B.8.2 FARINGITE BACTERIANA O QUE OS FARMACÊUTICOS PODEM PRESCREVER (EM CONJUNTO COM O TRATAMENTO ANTIBIÓTICO)? Cloridrato de benzidamina (0,15%) (Ciflogex, Flogoral ) gargarejos com intervalos de 3 horas (Baba, 1968; Whiteside, 1982); 195 194 Ricardo de Souza Pereira Gluconato de clorexidina (0,15%) e cloridrato de benzidamina (0,2%) spray bucal ou bochechos, associado ao tratamento-padrão com anbiócos, consegue aliviar significavamente a intensidade dos sinais clínicos em pacientes com faringite estreptocócica (Cingi et al, 2011); Difenidramina (Benadryl - pastilhas) - além de propriedades anti-histamínica, este medicamento tem algum efeito antimicrobiano contra bactérias anaeróbias tanto Gram positivas e Gram negativas; (Chakrabarty et al., 1989); Cloridrato de difenidramina + cloreto de amónio + citrato de sódio (paslhas de Benalet ); Fórmula para manipular: cloridrato de benzidamina 0.15%, lidocaína (gel) 2%, digluconato de clorexidina 0,2% (solução aquosa), solução viscosa de anis q.s.p. 50ml gargarejo a cada 3 horas; Tirotricina + benzocaína (Amidalin, Gargotricin ) rotricina tem efeito contra estreptococos (Ruckdeschel et al., 1983) deixar uma paslha dissolver na boca a cada 3 horas. Não exceder 8 paslhas por dia; Flurbiprofeno (Strepsils ) uso de 8,75mg (Blagden et al., 2002; Russo et al., 2013). É um inibidor da biossíntese de prostaglandinas (Reynolds, 1989). Tem propriedades analgésica, an-inflamatória e anpiréca sendo úl para alívio da dor por via oral (Singh et al. 1993; Suresh et al. 2001). Além disto, o flurbiprofeno é um an bió co não convencional que tem avidade anmicrobiana contra a bactéria Staphylococcus aureus, contra o fungo Candida albicans e espécies de Trichophyton, Microscoporum e Epidermophyton (Chowdhury et al., 2003); Prescrever um ou dois destes medicamentos acima. Verificar sempre a incompabilidade medicamentosa. PRESCRIÇÃO DE ANTIBIÓTICOS NÃO CONVENCIONAIS: Pelargonium sidoides (Kaloba, Unckam, Imunoflan ) uma planta da África do Sul. Além de efeito anviral, tem efeito anbióco contra estreptococo beta-hemolíco (Bereznoy et al., 2003), sendo usada para combater faringoamigdalite. Posologia: Crianças menores de 6 anos: 10 gotas, três vezes ao dia. Crianças com idade entre 6 e 12 anos: 20 gotas, três vezes ao dia. Adultos e crianças maiores de 12 anos: 30 gotas, três vezes ao dia por 5 a 7 dias (ou até por 10 dias); SAIS DE BISMUTO (subcitrato de bismuto, subsalicilato de bismuto): Sais de bismuto tem efeito contra infecções por estreptococo (Heite, 1953). Foi descoberto que subsalicilato de bismuto (Peptozil, Peptobismol ) tem efeito anbióco contra os seguintes microorganismos: Helicobacter pylori (Michael et al., 2004), Klebsiella pneumoniae (Domenico et al, 1992), Fusarium sp (Anthony et al., 2005) e microorganismos Gramnegavos (Domenico et al., 1991), sendo usado também para pneumonia (Daschner et al., 1988). Bismoverol (contém sais de bismuto) era usado na década de 50 para tratar faringoamigdalite (Tatarintsev, 1952). Em 2012, Hernandez- Delgadillo e colaboradores descreveram que nanopar"culas de bismuto inibem crescimento de Streptococcus mutans; SUCRALFATO é usado para úlceras, porém tem efeito antibiótico contra Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Streptococcus pneumoniae.(west et al., 1993). A prescrição de um anbióco (convencional ou não), deve ser seguida por um probióco (como Floral, Leiba, Bac Resistente, Yakult, etc..) para evitar uma disbiose (alteração da flora intesnal). O anbióco deve ter um intervalo de 4 horas do probióco. Lactobacillus plantarum diminui virulência de Streptococcus pyogenes (Rizzo et al., 2013). O QUE OS MÉDICOS PODEM RECEITAR? Os anbiócos são indicados para a infecção por Streptococcus do Grupo A (suspeita clínica ou cultura ou an"geno verificado). Devem ser administrados até nove dias após o início dos sintomas para prevenir a febre reumá ca (é uma doença reumáca, inflamatória, de origem autoimune, em resposta do organismo a infecções pelo Streptococcus pyogenes do grupo A de Lancefield). Seleção de anbiócos requer a consideração de alergias dos pacientes, eficácia bacteriológica e clínica, a frequência de administração, duração do tratamento, efeitos colaterais, de conformidade e de custos. Penicilina 196 195 Ricardo de Souza Pereira oral connua a ser o medicamento de escolha na maioria das situações clínicas. Também são usadas as cefalosporinas e amoxicilina-clavulanato que produzem resultados de cura clínica superior (Borchardt, 2013; Hayes &Williamson, 2001; Kaplan, 2013). PASSO 2: Escolha o gerenciamento apropriado sugerido abaixo de acordo com a contagem total obda na tabela anterior: Score Total Sugestões Anbiócos que não devem ser prescritos: Tetraciclina Sulfonamidas Cotrimoxasol Cloranfenicol Aminoglicosídeos Streptococcus beta-hemolícos do grupo A Controlar a cultura após o tratamento de dose completa? NÃO Se houver histórico de Insuficiência Renal Aguda: Faça cultura de controle após o tratamento; Não há necessidade de filtrar ou tratar os portadores. Contagem de Mc Isaac (Mac Isaac et al., 1998; 2000; 2002): Diminui o uso indiscriminado de anbiócos; Diminui os exames clínicos (esfregaços da garganta). PASSO 1: Determinar a contagem de pontos do paciente baseado no seguinte critério: Critérios Pontos Temperatura > 38 C 1 Sem tosse 1 Adenopaa cervical anterior macia 1 Exsudato ou inchaço tonsilar 1 Idade do paciente entre 3 e 14 anos 1 Idade do paciente entre 15 e 44 anos 0 Idade do paciente 45 anos -1 CONTAGEM TOTAL 0-1 ponto Nenhuma cultura, nenhum anbióco 2-3 pontos Faça cultura (ou teste de an- #geno), receite anbiócos somente se posivo para Streptococcus. 4 pontos Faça cultura (ou teste de an- #geno), receite anbiócos somente se posivo para Streptococcus. Se sinais e sintomas forem severos, receitar anbiócos sem testar. 14.B.9 COMPLICAÇÕES Principal preocupação em crianças e jovens (3-18 anos) é que Streptococcus betahemolícos do grupo A não tratados podem causar febre reumáca; Órgãos adjacentes: ote, sinusite, abscesso peritonsilar; Inflamação respiratória aguda; Glomerulonefrite aguda; Síndrome do choque tóxico; Mortalidade devido à obstrução das vias aéreas (raro). 197 196 Ricardo de Souza Pereira ESTUDO DE CASO 1 Em dezembro de 1987, uma mãe trouxe ao consultório do Dr. Mujibur Rahman, sua filha de 6 meses de idade com histórico de ataques repe dos de infecções das vias aéreas superiores. A criança teve o seu primeiro problema quando era um bebê prematuro que nasceu com 33 semanas de gravidez. An bió cos eram administrados 3 a 4 vezes por mês desde o nascimento. Com a permissão dos pais, foi prescrito levamisol 20mg, duas vezes por dia, por 4 dias (A dose é mais baixa do que aquela usada como an -helmín co). Depois de um intervalo de 7 dias, o medicamento voltou a ser administrado por 3 dias na mesma dose. Novamente, depois de um intervalo de 15 dias, outro tratamento de 3 dias foi feito. Então, depois de um intervalo de um mês outro tratamento de 3 dias e depois um intervalo de 3 meses. Paciente foi observada durante este período e respondeu bem ao medicamento. Ela não teve mais sintomas da doença durante este período e não precisou de an bió cos. Passados 15 anos e meio, a paciente estava com 16 anos de idade e voltou ao consultório do Dr. Rahman. Seis meses antes, reclamou de infecção recorrente das vias respiratórias, par cularmente, rinossinusite crônica nos úl mos 2 anos, pela qual nha consultado médicos especialistas. Novamente, com a permissão dos pais, Dr. Rahman prescreveu levamisol na dosagem de 40mg, duas vezes ao dia, por 4 dias e depois com os intervalos relatados acima. Após 4 meses do tratamento, a paciente ficou bem de saúde (Rahman, 2003). ESTUDO DE CASO 2 Em 1989, uma paciente de 19 anos estava com tonsilite recorrente pelos úl mos 2 anos. A paciente havia consultado diferentes especialistas, sendo aconselhada a fazer tonsilectomia (remoção cirúrgica das amígdalas pala nas). Levamisol foi prescrito pelo Dr. Mujibur Rahman na dose de 60mg, duas vezes por dia, por 4 dias. A dose repe da nas semanas seguintes (tratamento repe do como descrito no caso 1). A moça respondeu bem ao medicamento, sem qualquer efeito colateral. Ela não precisou fazer cirurgia e, agora, raramente sofre com dor de garganta. Um acompanhamento foi feito por 10 anos a paciente se encontrava bem, sendo mãe de dois filhos naquela época (Rahman, 2003). ESTUDO DE CASO 3 Em fevereiro de 1993, um pai relatou que sua filha de 14 meses de vida estava sofrendo de ataques repe dos de febre, com tosse, desde os 6 meses de vida. Ela sempre precisava de an bió cos, 2 a 3 vezes por mês, prescritos por pediatras. Foram feitos exames de ro na (sangue, urina e fezes) durante um ataque de febre e tosse. Os resultados dos exames não detectaram nada que pudesse explicar a infecção aguda. Levamisol foi prescrito, pelo Dr. Mujibur Rahman, na dose de 25 mg, duas vezes por dia, por 4 dias e repe do como descrito no caso 1. A paciente respondeu bem ao medicamento. Depois de 8 anos, a paciente con nuava sendo acompanhada pelo Dr. Rahman e encontrava-se com boa saúde (Rahman, 2003). ESTUDO DE CASO 4 Em 2005 (an bió cos não precisavam de retenção de receita), um balconista de uma farmácia da cidade de Montes Claros (MG) alegou que havia curado a dor de garganta de uma mulher, usando tetraciclina 2 gramas. 1) Quais são os erros come dos pelo balconista? 2) O que você como farmacêu co(a) faria e receitaria? Resposta para a questão 1: Erro principal do balconista: POSSIBILIDADE DE SURGIMENTO DE SUPERINFECÇÃO: Uma superinfecção é geralmente definida como uma segunda infecção, sobreposta a uma anterior, especialmente por um diferente agente microbiano de origem endógena ou exógena, que é resistente ao tratamento a ser usado contra a primeira infecção; Está comumente associada ao uso de an"bió"co de amplo espectro (penicilinas de amplo espectro, cefalosporinas, tetraciclinas, cloranfenicol); Locais afetados: orofaringe, intesno, Trato respiratório, trato geniturinário, pele. Erro é co e grave: balconista não pode prescrever ou indicar medicamentos (com ou sem tarja). 198 197 Ricardo de Souza Pereira Resposta para a questão 2: Um exame sico deve ser feito abaixando a língua da paciente com um cataglosso e verificando se há inflamação das tonsilas pala nas e/ou faringe. Uma prescrição de levamisol 40mg (como descrito no caso 3) e do extrato alcóolico de Pelargonium sidoides (Kaloba ). Se a paciente já toma outros medicamentos, incompa bilidade medicamentosa deve ser verificada antes da prescrição ser emi da. O farmacêu co deve pedir à paciente para retornar à farmácia duas semanas depois para nova avaliação. Se em 15 dias de tratamento não ocorrer melhora, a paciente deve ser encaminhada ao médico especialista para novos exames. ESTUDO DE CASO 5 Paciente, sexo feminino, 24 anos, apresenta-se ao posto de saúde municipal em Belo Horizonte (MG), três semanas atrás, com dor de garganta por causa de uma amigdalite bacteriana. O médico prescreve amoxicilina 750 mg, duas vezes ao dia. No segundo dia tomando este an bió co, a paciente relata dor de barriga, febre, intes no queimando e início de uma diarreia (fezes líquidas) com cinco evacuações diárias. O problema da garganta não havia cessado e esta, segundo a paciente, con nuava tampada. Retornou ao posto de saúde e o médico prescreveu Benzetacil (benzil penicilina benza na) injetável (uma dose). Após esta úl ma prescrição o problema da garganta foi resolvido, mas a diarreia permanece desde o dia em que tomou a amoxicilina (há três semanas). Novo retorno ao posto de saúde e o médico prescreve sulfametoxazol (400mg)/trimetoprima (80mg), 2 vezes ao dia e Flora l (Saccharomyces boulardii) 100mg duas vezes ao dia. Houve uma diminuição nas evacuações para três ao dia. A paciente relata que perdeu peso. 1) Qual foi o erro do médico? 2) O que você prescreveria para a amigdalite bacteriana? RESPOSTAS: 1) Ao receitar a amoxicilina, o médico deveria ter prescrito um probió co (Flora l, Florax, Bac-resistente, Leiba, Yakult, etc...). A amoxilina provocou um desequilíbrio de flora intes nal (disbiose). E o probió co evita a disbiose. Pela quan dade de an bió cos que a paciente tomou, não há necessidade de tomar sulfametoxazol/trimetoprima. Estes an bió cos estão promovendo uma disbiose mais intensa. O certo é permanecer com o Flora l, suspender a sulfametoxazol/trimetoprima. Subs tuir o an bió co por loperamida (Imosec ) 2mg após cada evacuação líquida por 2 dias (máx. 16mg/ dia). 2) Pelargonium sidoides (Kaloba, Imunoflan, Unckan ) tem efeito an bió co, an fúngico, an viral e imunoes mulante. Posologia: 30 gotas, três vezes ao dia, durante 10 dias. Ou então, prescrever levamisol (Ascaridil ), 40mg (metade de um comprimido pediátrico), duas vezes ao dia, por 4 dias. Em baixas doses, o levamisol é um imunoes mulante. Em altas doses é um imunossupressor. ESTUDO DE CASO 6 Uma mulher de 39 anos chega à sua farmácia com dor de garganta, congestão nasal e tosse seca que ela relata ter aparecido desde ontem. Ela quer um an bió co, mas a sua avaliação revela uma infecção viral não complicada das vias aéreas superiores, ou seja, um resfriado comum. Você gostaria de receitar a ela um tratamento alterna vo. O que você prescreveria? Vitamina C ou Pelargonium sidoides (Nomes comerciais: Kaloba, Imunoflan ) (Patrick & Hickner, 2008)? ESTUDO DE CASO 7 Uma adolescente de 15 anos de idade, previamente hígida, faz uma consulta na Unidade Básica de Saúde com a sua mãe, com as seguintes queixas: há 3 dias está apresentando tosse seca, obstrução e coriza nasal hialina, e rouquidão. A temperatura axilar tem-se man do em torno de 37 ºC e ela sente dor de garganta. O exame clínico revela vermelhidão na garganta. Diante desse caso, assinale a opção a seguir que apresenta o diagnós co e o agente e ológico mais frequente. [ ] A) Gripe; Influenza A. [ ] B) Faringite; Adenovírus. [ ] C) Amigdalite; Streptococcuspyogenes. 199 198 Ricardo de Souza Pereira [ ] D) Uvulite aguda; Haemophilusinfluenzae. Resposta: letra B Prescrição mais adequada: um imunoes mulante como Pelargoniumsidoides ou levamisol (REVALIDA 2012 prova obje va). ESTUDO DE CASO 8 Criança de 8 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde (UBS) apresentando dor de garganta, hiporexia e mal-estar geral. Ao realizar o exame!sico, a médica constata: peso = 29 kg, temperatura axilar = 39,5 C, FC = 102 bpm, sem sopros cardíacos, ritmo cardíaco regular, frequência respiratória = 20 irpm, sem ruídos respiratórios adven"cios; pele sem alterações; orofaringe com hiperemia, hipertrofia de amígdalas pala nas associada à presença de placas esbranquiçadas, bilateralmente, com petéquias no palato. 1) Qual é o provável diagnós co? 2) A médica fez a prescrição de um an bió co em dose única para criança. Cite qual foi o medicamento, a dose recomendada e a via de administração. 3) A mãe da criança relata que a filha tem esse quadro de repe ção e está com medo que a mesma já esteja acome da por alguma doença grave associada a esse quadro. A médica, ao tranquilizar a mãe, explica sobre duas doenças de caráter imunológico que podem ocorrer nessas circunstâncias. Descreva quais são essas doenças e seus critérios diagnós cos clínicos e laboratoriais. 4) Esta paciente tem indicação da realização de profilaxia an microbiana secundária? Jus fique. RESPOSTAS: 1) Amigdalite estreptocócica, amigdalite aguda purulenta, amigdalite purulenta, amigdalite bacteriana, amigdalite aguda bacteriana, faringoamigdalite estreptocócica, faringoamigdalite aguda purulenta, faringoamigdalite purulenta, faringoamigdalite bacteriana ou faringoamigdalite aguda bacteriana. 2) Penicilina G benza na, Penicilina benza na, Penicilina benza"nica, Benzilpenicilina ou Benzetacil (nome comercial). A dose recomendada para crianças acima de 25 kg é de UI, por via intramuscular ou por via IM. 3) As doenças de caráter imunológico são: febre reumá ca e glomerulonefrite pósestreptocócica, ou glomerulonefrite difusa aguda (GNDA), ou glomerulonefrite aguda. Para o diagnós co de febre reumá ca são u lizados os Critérios de Jones (1992) modificados sendo critérios maiores e menores. Os critérios maiores são: cardite, artrite, coréia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos. Os critérios menores são: febre, artralgia, elevação dos reagentes de fase aguda (velocidade de hemossedimentação - VHS, proteína C rea va - PCR) e intervalo PR prolongado no ECG (eletrocardiograma). Para o diagnós co de GNDA (glomerulonefrite difusa aguda) ou glomerulonefrite pós-estreptocócica ou glomerulonefrite aguda, a tríade clássica edema, hematúria e hipertensão, com dosagem da fração C3 do complemento diminuída, são suficientes. 4) Não. A profilaxia secundária está indicada para pacientes com diagnós co de febre reumá ca e para GNDA (glomerulonefrite difusa aguda), ou glomerulonefrite pós-estreptocócica, ou glomerulonefrite aguda não se indica a profilaxia secundária (REVALIDA 2012 prova discursiva). ESTUDO DE CASO 9 Um adolescente, com 15 anos de idade, procurou a Unidade de Pronto Atendimento relatando febre e dores que começaram nos joelhos, mas já a ngem os tornozelos. Apresentou quadro de amigdalite purulenta há três semanas. Ele relatou, também, que teve diagnós co de febre reumá ca há três anos, mas não está usando a penicilina benza na prescrita. Ao exame!sico: febril (T = 38,7 ºC); ausculta cardíaca: taquicardia persistente e sopro de regurgitação mitral intenso, associado a sopro aór co diastólico. O ECG mostrou extrassístoles, alterações de ST T, baixa voltagem e prolongamento dos intervalos PR e QTc. Considerando os Critérios de Jones modificados e o quadro descrito, o paciente (marcar a opção correta) 200 199 Ricardo de Souza Pereira [ ] A) não preenche os critérios de Jones pela ausência de eritema marginado e de nódulos subcutâneos. [ ] B) não apresenta diagnósco de febre reumáca, pois não está presente a Coreia de Sydenham, que é um critério maior. [ ] C) apresenta novo episódio de febre reumáca, pois estão presentes os seguintes critérios maiores: artralgia, febre e intervalo PR prolongado no ECG. [ ] D) apresenta recorrência de febre reumáca, com doença cardíaca reumáca estabelecida e mais dois critérios menores, além da evidência de infecção estreptocócica anterior. Resposta: letra D. A paciente deve ser encaminhada para o médico especialista (reumatologista e otorrinolaringologista) com urgência (REVALIDA 2015 prova objeva). NOTA DO EDITOR / AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos argos cien"ficos antes de qualquer receituário. O Editor/ Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos argos cien"ficos. Por favor, verifique sempre os argos cien"ficos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. REFERÊNCIAS Alcaide ML, Bisno AL. Pharyngis and epiglo#s. Infect Dis Clin North Am. 2007; 21: Bereznoy VV, Riley DS, Wassmer G, Heger M. 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(Chang & Asher, 2001; Paul, 2012; Verheij, 2001; Yancy et al., 2013). Pode também ter outras causas como a DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) (Irwin, 2006). Tosse está entre as 10 queixas mais comuns em uma consulta. A frequência vem aumentando em países desenvolvidos devido à: Poluição atmosférica; Aumento da prevalência de alergia respiratória; Tabagismo PATOFISIOLOGIA MECANISMO FISIOLÓGICO DA TOSSE Tem sido sugerido que a irritação da mucosa brônquica provoca broncoconstrição que, por sua vez, estimula os receptores de tosse (representa uma forma especializada de receptor stretch) localizados nas passagens traqueobrônquicas (Polverino et al., 2012; Schelegle & Green, 2001) UTILIDADE DA TOSSE Tosse é um mecanismo fisiológico útil que serve para limpar as vias respiratórias de material estranho e secreções excessivas e, por esse motivo, a tosse não deve ser suprimida indiscriminadamente; Existem, entretanto, muitas situações nas quais a tosse não serve para nenhum propósito útil, mas ao invés disto somente irrita o paciente e impede o sono e o descanso; Pessoas que fizeram cirurgia no abdome não podem tossir ou espirrar, com risco de romper os pontos. 203 202 Ricardo de Souza Pereira ETIOLOGIA Resfriado comum; Infecções das vias aéreas superiores e inferiores; Rinite alérgica; Fumo; Bronquite crônica; Tuberculose pulmonar; Asma; Refluxo gastroesofágico; Pneumonia; Insuficiência cardíaca congestiva; Bronquiectasia; Uso de medicamentos (por exemplo, uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina: enalapril, captopril) CLASSIFICAÇÃO QUANTO À SUA NATUREZA a TOSSE SECA: Não apresenta nenhum tipo de secreção e é ocasionada, principalmente, por agentes externos, como: poluição, pólen de plantas e ácaros, entre outros. Ela pode causar desconforto como distúrbios de sono, dores de cabeça e engasgos. Geralmente sua duração é mais prolongada e pode machucar a garganta. Causada pela irritação da laringe e faringite; Não acompanha expectoração e supressão pode ser recomendada; Pode promover a disseminação de microorganismos; Pode associar-se com vômitos; Aguda ou crônica (necessário avaliar a causa); Tosse noturna pode estar relacionada à refluxo gastroesofâgico; Outras causas: tabagismo, causas psíquicas, iatrogênica, exames ou aspiração de corpo estranho; Crianças na posição supino: gotejamento rinofaríngeo b TOSSE PRODUTIVA: É caracterizada pelo excesso de muco (secreção ou catarro) nas vias respiratórias. Ela geralmente é decorrente de infecções como gripes e pneumonia, entre outros. A tosse produtiva é, muitas vezes, precedida por uma tosse seca e dolorosa (Ciuman, 2012). Tosse aguda ou crônica prejudica o estado geral e, muitas vezes, deve ser evitada após intervenções cirúrgicas. A supressão da tosse pode ser obtida por meios físicos e farmacológicos. Principais medidas físicas incluem fluidos por meio de ingestão, inalação e umidificação do ar (Ciuman, 2012). Causada pela inflamação da traqueia e dos brônquios; Acompanhada de expectoração; Sua supressão: risco de aumentar a congestão e infecção das vias aéreas superiores; Aguda ou crônica (bronquite crônica, pneumonia, enfisema, tuberculose); Aspecto da expectoração pode ser indicativo de patologias: Amarelo esverdeado infecção Avermelhado bronquite, pneumonia, edema pulmonar, tuberculose ou câncer pulmonar. Para prescrever um medicamento, é necessário saber do paciente se a tosse é seca ou produtiva. Se for seca, deve procurar saber a origem do que está provocando a tosse (por exemplo: alergia à poeira, ácaros, etc..). A receita só deve ser emitida em casos em que o paciente está sentindo dor no abdômen por causa da tosse. Para tosse seca, o correto é a receita de um opiáceo ou de um opióide (dextrometorfano) e um antialérgico (loratadina, dexclorfeniramina, etc...). No caso de tosse produtiva (com liberação de catarro pelo nariz ou pela boca), deve ser 204 Tosse 203 receitado um mucolítico (como N-acetil cisteína, bromexina, ambroxol, guaifenesina) QUANTO AO TEMPO DE DURAÇÃO a TOSSE AGUDA Dura menos de 3 semanas, podendo ser devido-se a infecções respiratórias virais ou bacterianas, presença de corpos estranhos nas vias respiratórias, alergias ou inalações de tóxicos. Causas mais comuns: Resfriado Comum; Rinossinusite alérgica; Rinossinusite secundária devido a irritantes do meio ambiente; Rinossinusite bacteriana aguda; Rinossinusite viral pode apresentar com tosse e catarro; Bronquite diagnosticada incorretamente (na maioria das vezes) (Gonzales et al. 1997). Se tiver suspeita de bronquite bacteriana, devem ser prescritos antibióticos, se: a) Exacerbação de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) com respiração ofegante e chiado no peito; b) Tosse e vômito sugerem Bordetella pertussis (coqueluche) (Gonzales et al. 1997) c TOSSE CRÔNICA Dura mais de 8 semanas e pode contribuir para fadiga, especialmente em idosos. Em tais situações o farmacêutico ou o médico deve receitar um medicamento para reduzir a frequência e intensidade da tosse. Em pacientes imunocompetentes, 95% causada por: gotejamento pós-nasal, sintomas semelhantes aos da asma, tosse relacionada a complicações pulmonares de doenças naso-sinusais, refluxo gastroesofágico, bronquiectasia, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), neoplasias, fibrose pulmonar, uso de medicamentos como os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), como por exemplo: captopril, enalapril, ramipril, etc.. *Gotejamento pós nasal: secreção que escorre pela parte posterior do nariz, caindo na garganta e provocando pigarro ou tosse (Irwin & Madison, 2000) (figura 7.10). Quatro principais causas de tosse crônica (segundo o Dr. Richard Irwin): Rinossinusite crônica (a tosse pode ser seca ou produtiva); Asma brônquica; Doença pulmonar obstrutiva crônica ou DPOC (principalmente bronquite crônica); Doença do refluxo gastroesofágico ou DRGE(geralmente, a tosse aqui é seca) (Irwin & Madison, 2000) b TOSSE SUB-AGUDA Dura de 3 a 8 semanas. Causas mais comuns: Tosse pós-infecciosa; Rinossinusite bacteriana; Asma. Tosse pós-infecciosa - Começa com infecção nas vias respiratórias. NÃO É pneumonia e, em geral, cura sem tratamento. Resulta de limpeza da garganta ou gotejamento pós-nasal. Com ou sem hipersensibilidade brônquica. Figura Fatores etiológicos da tosse crônica nos pacientes (Palombini et al., 1999). 205 204 Ricardo de Souza Pereira De acordo com Palombini e colaboradores (1999) asma, gotejamento pós-nasal e DRGE sozinhos ou em conjunto foram responsáveis pela tosse crônica em 93,6% dos pacientes pesquisados por eles (Palombini et al., 1999) (figura 1.15) AVALIAÇÃO DA TOSSE CRÔNICA Histórico: Fazer um histórico do tipo da tosse, qualidade do som e tempo de tosse (exceto a ausência durante o sono) tem mostrado ser útil. Físico: Muco orofaríngeo ou descrição de ter um bolo na garganta sugerem síndrome do gotejamento pós-nasal. Síndrome do gotejamento pós-nasal silencioso. Queimação no peito (azia) e regurgitação sugerem DRGE (Doença do Refluxo Gastroesofágico). DRGE silenciosa ocorre em até 75% dos pacientes (Irwin et al., 1989; 1990; 1993). Respiração ofegante sugere asma: Asma silenciosa (tosse - variante da asma) em até 57% dos casos (Irwin et al., 1981). SE O PACIENTE JÁ CONSULTOU O MÉDICO E TEM EXAMES PRONTOS Onde começar: Raio X do peito: normal é consistente com gotejamento pós-nasal, DRGE, asma, bronquite crônica. Improvável: carcinoma broncogênico, tuberculose e bronquiectasia (dilatação de brônquio, que leva a expectoração mucopurulenta, paroxismo de tosse, etc.). Desde que síndrome do gotejamento pós-nasal é mais comum comece por este problema. Rinossinusite a partir das seguintes tipos: alérgica, induzida por irritante do meio ambiente, induzida por medicamento, pósinfecciosa, vasomotora. Rinite não alérgica: rinite vasomotora Secreção nasal aquosa intensa, muitas vezes em resposta a odores, mudanças de temperatura ou umidade, ou quando o paciente ingere comida ou álcool; DIAGNÓSTICO: Histórico e exclusão de outras rinossinusites; TRATAMENTO: Brometo de Ipratrópio TOSSE CRÔNICA GOTEJAMENTO PÓS-NASAL (GPN) Gotejamento pós-nasal é a principal causa da tosse crônica. Para ver se há gotejamento pós-nasal proceder o seguinte: abaixar a língua, com o auxílio de um cataglosso ou glossocátoco (comumente chamado de abaixador de língua) e ver se há catarro escorrendo atrás da úvula (gotejamento pós-nasal) (figura 7.10). Desde que os sinais e sintomas são inespecíficos, o diagnóstico definitivo não pode ser feito TOSSE CRÔNICA - ASMA Tosse pode ser o único sintoma da asma em até 57% de pacientes tosse variante de asma; No teste de função pulmonar, deve haver obstrução do fluxo de ar; Resposta à terapia de asma não quer dizer que o paciente tenha asma já que pessoas com rinite alérgica respondem a antiinflamatórios. 206 Tosse 205 Considerar, também, o TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO POR METACOLINA ou TESTE DE DESAFIO DE METACOLINA. O valor previsível negativo é de 100%; O valor previsível positivo é 60-88%. TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO POR METACOLINA: A asma é essencialmente um diagnóstico de exclusão, ou seja, não há um teste de diagnóstico para esta doença pulmonar. No entanto, muitos médicos utilizam o teste de metacolina (MCT) como um componente objetivo de diagnóstico de asma. De acordo com a Cleveland Clinic, um MCT é mais útil para a exclusão de asma. Um desafio metacolina positivo não significa, necessariamente, que o paciente tenha asma. COMO É FEITO O TESTE: O paciente respira metacolina ou histamina nebulizada. Assim o teste também é chamado de teste de desafio de metacolina ou teste de desafio de histamina. Ambos provocam BRONCOCONSTRIÇÃO, ou estreitamento das vias aéreas. A histamina atua nos receptores H1, e a metacolina nos receptores M3 para induzir a broncoconstrição. O grau de constrição pode então ser quantificado por espirometria. Asmáticos irão reagir a doses mais baixas da metacolina ou histamina. Uma vez que o teste é concluído, o paciente é instruído a usar o inalador de albuterol, ou um tratamento de nebulização é dado para reverter qualquer constrição das vias aéreas (Dixon, 1983). ETIOLOGIA (TOSSE DA ASMA) Aspiração de suco gástrico, incluindo síndromes de aspiração pulmonar, abcesso, bronquite crônica, bronquiectasias e fibrose pulmonar; Inflamação da laringe; Vagalmente mediado por traqueobronquial-esofágico distal. reflexo TOSSE CRÔNICA INIBIDORES DA ECA Tosse crônica é um efeito desta classe de medicamentos; Incidência de 0,2 a 33%; Tosse pode aparecer dentro de poucas horas até meses depois de tomar a primeira dose; Patogênese parece ser um acúmulo de mediadores inflamatórios: bradicinina, substância P e/ou prostaglandinas (Overlack, 1996). TERAPIA Prescrever comprimidos de sulfato ferroso 256mg, pela manhã, por dia, durante 4 semanas (Lee et al., 2001). Outras terapias incluem: Sulindaco oral (Gilchrist et al., 1989); Antitussígenos (Vegter, 2013); Indometacina (50mg), duas vezes ao dia (Fogari et al., 1992), por uma semana; Ácido acetilsalicílico (Ahmed, 2002). EM ÚLTIMA HIPÓTESE: pedir ao médico cardiologista escolher outro medicamento, se a tosse estiver incomodando muito TOSSE INFECÇÃO VIRAL Infecções das vias aéreas superiores são as causas mais comuns de tosse: 83% dentro das primeiras 48 horas; 26% no 14 o dia. Decorre da estimulação do reflexo da tosse nas vias aéreas superiores, por gotejamento pós-nasal e/ou limpeza da garganta; Sinais e sintomas incluem: rinorréia, espirro, obstrução nasal, gotejamento pós-nasal, 207 206 Ricardo de Souza Pereira irritação da garganta, +/- febre e exame do peito normal. Teste diagnóstico não é indicado em paciente imunocompetente, pois não dá resultado cerca de 97% do raio-x do peito é normal ATENÇÃO FARMACÊUTICA Anamnese para o paciente que chega à farmácia com tosse crônica: Sente queimação no peito ou pescoço? Dificuldade de engolir? (Se positivo, a origem pode ser DRGE). [ ] sim [ ] não Sente bolo na garganta? (Se positivo, a origem pode ser gotejamento pós-nasal ou DRGE). [ ] sim [ ] não Sente sufocação? Respiração ofegante? Dificuldade para expirar (soltar o ar)? (Se positivo, a origem da tosse pode ser asma). [ ] sim [ ] não Sente dor na testa ou ao redor do nariz? (Se positivo, a origem da tosse pode ser rinossinusite). [ ] sim [ ] não Toma medicamento anti-hipertensivo (captopril, enalapril)? [ ] sim [ ] não Obs.: Se a resposta for NÃO, em todas as perguntas é sugerido que o paciente possa ter coqueluche (se a tosse for acompanhada por vômitos) ou tuberculose ou gotejamento pósnasal ou outra causa TRATAMENTO DA TOSSE Para tratar a tosse existem dois tipos de xaropes: seca. ANTITUSSÍGENOS indicados para a tosse Opiáceo: codeína (Belacodid ), Elixir Paregórico ; Opioide: dextrometorfano; folcodina, etilmorfina (Florvaag & Johansson, 2012a,b; Ramsay et al., 2008) EXPECTORANTES indicados para a tosse produtiva. L-carbocisteína; N-acetil-cisteína; Bromexina; Ambroxol; Guaifenesina (Dicpinigaitis & Gayle, 2003; Ishiura et al., 2003; Malerba & Ragnoli, 2008). As duas principais perguntas a serem feitas ao paciente é: A tosse é produtiva ou seca? Há quanto tempo está tossindo? Expectorantes atuam diretamente nas terminações parassimpáticas, facilitando a expulsão das secreções brônquicas. Guaifenesina - É um medicamento expectorante As drogas desta classe aumentam a produção das secreções respiratórias que, por sua vez, diminuem a viscosidade do muco. Isto ajuda a aumentar as secreções das passagens respiratórias. O xarope Vick 44 E combina um opióide (dextrometorfano) e um expectorante (guaifenesina). Outro medicamento que consegue aliviar a tosse em crianças é o Vick Vapor Rub (Paul et al., TRATAMENTO DA TOSSE AGUDA Usar antibióticos somente se ocorrer falha da terapia acima, e DOIS dos seguintes sintomas: Dor de dente do maxilar; Corrimento nasal purulento; corrimento nasal descolorido; 208 Tosse 207 seio. Transiluminação 1 anormal de qualquer Geralmente não é necessária a realização de estudos de imagem. Rinussinusite bacteriana pode apresentar com uma infecção viral concomitante (rinossinusite viral). TRATAMENTO DA TOSSE PÓS-INFECCIOSA Caso a tosse pós-infecciosa não regredir de forma espontânea, começar com tratamento similar ao resfriado comum; Se o paciente estiver ofegante o médico irá, provavelmente, prescrever broncodilatadores (esta não é área do farmacêutico). Este não é o diagnóstico para asma. Se não melhorar em uma semana, o médico, provavelmente, fará estudo de imagens dos seios da face. Descongestionante nasal por 5 dias; Antibióticos (prescrição médica). Se a localidade não possuir médico, o farmacêutico pode prescrever Pelargonium sidoides (Kaloba ), conforme descrito no capítulo de rinossinusite. Crianças com idade entre 6 e 12 anos: 20 gotas, três vezes ao dia. Adultos e crianças maiores de 12 anos: 30 gotas, três vezes ao dia por 5 a 7 dias (ou até por 10 dias). O extrato alcóolico de Pelargonium sidoides (figura 12.10) é uma maneira de evitar o receituário excessivo de antibióticos para rinossinusite. Porém, este extrato não deve ser usado de forma crônica (Matthys et al., 2007; Patiroglu et al., 2012; Timmer et al., 2013). TRATAMENTO DA TOSSE CRÔNICA GOTEJAMENTO PÓS-NASAL Anti-histamínicos de primeira geração e um descongestionante (exemplo Coristina D ). 1 Transiluminação: exame do interior de uma cavidade natural do corpo, mediante uma forte luz que a ilumina por dentro e passa através de suas paredes. Lembre-se: A mais nova geração de antagonista de receptor de H não parece ser efetivo quando a 1 tosse é induzida por gotejamento pós-nasal que não é mediado pela histamina (Irwin et al, 1998). TRATAMENTO DA TOSSE CRÔNICA ASMA Se severa, esteroides (via oral) seguido de esteroides (inalados) por 6 a 8 semanas agonista β 2 ; Se branda, esteroides inalados com agonistas β 2 ; Resposta à terapia de asma não quer dizer que o paciente tenha asma, já que rinite alérgica responderá a anti-inflamatórios também. TRATAMENTO DA TOSSE DE ORIGEM VIRAL Dexclorfeniramina com pseudoefedrina (Curley et al., 1988) exemplo: Polaramine expectorante (dexclorfeniramina + pseudoefedrina + guaifenesina); Naproxeno (Grant, 2014; Sperber et al., 1992); Brometo de Ipratrópio (prescrição médica); Nenhuma evidência científica de efeitos benéficos: Esteroides intranasais, esteroides sistêmicos, pastilhas de zinco, anti-histamínicos não-sedativos (bloqueador de H 1 ) Ex.: loratadina, desloratadina. NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a 209 208 Ricardo de Souza Pereira diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. ESTUDO DE CASO 1 Uma senhora de 49 anos de idade (não fumante) apresenta tosse seca por alguns meses. Usa Gaviscon, e um comprimido para controlar sua pressão sanguínea. Quais dos seguintes medicamentos para pressão arterial pode ser relevantes para seus sintomas? RESPOSTA: 1. Ramipril; 2. Bendrofluazida (diurético tiazídico); 3. Nifedipina; 4. Atenolol; 5. Nenhum deles! Ramipril - Inibidores da ECA (Enzima Conversora de Angiotensina) são conhecidos causar tosse seca pelo fato de inibir a decomposição da bradicinina. Atenolol - Beta-bloqueadores podem agravar ou precipitar a asma subjacente. Histórico (adicional) Ela relata que sua tosse é pior pela manhã e, algumas vezes, acorda tossindo durante a noite. Ela também diz que tem uma respiração dificultosa, com chiado, toda vez que tenta pegar o ônibus. RESPOSTA: O QUE O MÉDICO PRESCREVERIA? 1. Salbutamol 2 inalações 2. Salbutamol 2 inalações + beclometasona 200 mcg 2 inalações (2 x dia) Peça para a paciente relatar os sintomas em um diário. Aconselhe-a a retornar prontamente se os sintomas piorarem. 3 MESES DEPOIS... O tratamento prescrito foi útil. Ela não tem tosse durante a noite, mas ainda tem uma tosse seca, ocasionalmente, durante o dia. Ela também reclama de um pouco de queimação no peito e indigestão. O QUE VOCÊ ACONSELHARIA? Escolha uma das opções abaixo: 1. Mudança no estilo de vida; 2. Tratamento anti-refluxo; 3. Modificação da dieta; 4. Exercício; 5. Todas as opções. RESPOSTA: número 5 (todas as opções). ESTUDO DE CASO 2 Caso ocorrido em Belo Horizonte (MG). Paciente, sexo masculino, 58 anos, com tosse seca persistente há mais de 4 semanas. Foi atendido por vários médicos em um grande hospital, e nenhum conseguiu resolver o problema. A prescrição final foi feita por um farmacêutico. O que ele prescreveu para o paciente? Explique. Prescrição de um expectorante, pois a tosse era produtiva. Neste caso, N-Acetil- Cisteína (NAC) 200 mg, três vezes ao dia; Pelargonium sidoides (Kaloba ) tem efeito antibiótico sobre o Mycobacterium tuberculosis e é um imunoestimulante (Mativandlela et al., 2006; 2007). 30 gotas, três vezes ao dia, durante 10 dias. A prescrição de um antibiótico deve sempre acompanhar a de um probiótico (Leiba, Bac-resistente, Yakult, Floratil, Florax, etc...) para evitar desequilíbrio da flora intestinal (disbiose). O Pelargonium sidoides (Unckam, Kaloba ) tem efeito antibiótico, anti-fúngico e antiviral. 210 Tosse 209 Ômega 3 e 6 (tem efeito antibiótico sobre o Mycobacterium tuberculosis e bactéria KPC = Klebsiella pneumoniae cells) 4 a 6 gramas, por dia, durante 3 meses. A tosse despareceu depois de 20 dias de tratamento. O paciente foi encaminhado para exames posteriores com médico pneumologista. É possível que o paciente tivesse um princípio de TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR, sendo o bacilo de Koch a provável origem da tosse persistente. De acordo com a OMS, 1/3 da população da Terra, ou seja, mais de 2 bilhões de pessoas possuem tuberculose; a maioria sem saber. ESTUDO DE CASO 3 Mulher 28 anos, há 4 dias com tosse seca durante à noite e todo o dia, sem gotejamento pós-nasal ou dor de cabeça. Ela ainda diz que não está dormindo por causa da tosse. Paciente mora em cidade com muita poeira (por falta de asfalto nas ruas). Ambiente doméstico e de trabalho é muito seco devido ao ar condicionado ligado de forma contínua (por volta de 17 graus). Cidade onde reside é a capital do Estado do Amapá (Macapá) e o calor é constante (35 o C) durante todo o ano. Prescrição: Loratadina xarope (cada 5ml contém 5mg de loratadina) 5ml por dia durante 5 dias, Flurbiprofeno (Strepsils - pastilha) - 1 pastilha a cada 4 a 6 horas, durante 5 dias. No retorno, a paciente relata que usou loratadina e flurbiprofeno e que, em poucas horas, a tosse desapareceu. ESTUDO DE CASO 4 Paciente, sexo masculino, 30 anos, com tosse. O médico receitou penicilina e diclofenaco. Receita errada. O certo era o médico perguntar que tipo de tosse o paciente tem: seca (sem secreção de catarro) ou produtiva (com secreção de catarro). Tosse não deve ser suprimida sem saber sua origem. O paciente relatou que a tosse era seca. Para tosse seca o correto é prescrever um medicamento opióide ou opiáceo. Para a produtiva, deve ser receitado um expectorante (guaifenesina, NAC, dipropizina, etc...) e um antihistamínico como dexclorfeniramina (Polaramine, Histamin, etc..) ou loratadina. Na dúvida, prescrever um xarope que contenha princípios ativos para ambos os tipos de tosse (seca e produtiva): Vick 44E contém: dextrometorfano (é um opióide que tem utilidade para tosse seca) e guaifenesina (é um expectorante que tem utilidade para tosse produtiva). Verificar a garganta do paciente. Em caso de inflamação na garganta prescrever também Pelargonium sidoides (Kaloba ) 30 gotas, 3 vezes ao dia, por 7 a 10 dias, pois tosse seca pode preceder a tosse produtiva. A prescrição de um antibiótico deve sempre acompanhar a de um probiótico (Leiba, Bac-resistente, Yakult, Floratil, Florax, etc...) para evitar desequilíbrio da flora intestinal (disbiose). O Pelargonium sidoides (Unckam, Kaloba ) tem efeito antibiótico, anti-fúngico e antiviral. ESTUDO DE CASO 5 Paciente, branco, 33 anos, com tosse produtiva há um mês, vômitos, catarro amareloesverdeado e chieira no peito. DIAGNÓSTICO dado pelo médico: asma (diagnóstico errado). O médico deveria ter perguntado ao paciente se ele tinha dificuldade para expirar. Na asma o paciente tem dificuldade para jogar o ar para fora. E isto não estava acontecendo. O que o paciente tinha era uma infecção da árvore traqueobronqueal, ou seja, uma bronquite. Como havia tosse com vômitos, poderia suspeitar de coqueluche (Bordetella pertussis). Paciente estava com infecção bacteriana e estava prestes a ter uma pneumonia. Era verão e o ar condicionado estava piorando sua condição. Prescrição: Ciprofloxacino 500mg, duas vezes ao dia, durante 7 dias. 211 210 Ricardo de Souza Pereira Floratil 100mg, duas vezes ao dia (com intervalo de 4 horas do antibiótico). Descanso em casa sem ventilador ou ar condicionado. Após uma semana o paciente estava com a saúde recuperada. O que você prescreveria em uma localidade onde não existem médicos? ESTUDO DE CASO 6 Paciente, 30 anos, com inflamação na garganta. Médica receitou amoxicilina. Não resolveu. Inflamação persiste. Pode ter duas origens: 1) infecção por fungo e o antibiótico não tem ação; 2) Inflamação provocada por banho de ácido clorídrico vindo do estômago. Perguntar se o paciente tem muita azia, queimação no peito, tosse seca, rouquidão. Em caso de refluxo gastroesofágico, o ácido irá inflamar o esôfago (esofagite por refluxo) e a garganta. Prescrição: Pelargonium sidoides (Kaloba ) 30 gotas, 3 vezes ao dia, durante 7 dias; A prescrição de um antibiótico deve sempre acompanhar a de um probiótico (Leiba, Bac-resistente, Yakult, Floratil, Florax, etc...) para evitar desequilíbrio da flora intestinal (disbiose). O Pelargonium sidoides tem efeito antibiótico, anti-fúngico e antiviral. Metoclopramida (Plasil ) 10mg - 1 comprimido por dia, 10 minutos antes do almoço durante 10 dias ou 58 gotas 10 minutos antes da refeição; Protexid, duas cápsulas por dia, durante 6 meses. ESTUDO DE CASO 7 Paciente com tosse seca persistente relata que seu médico está viajando de férias e não tem receita para comprar Belacodid. A codeína (princípio ativo do Belacodid ) está controlada e só é vendida com retenção de receita. O paciente pergunta ao farmacêutico qual medicamento poderia substituir a codeína, até que o médico volte de viagem. O que você prescreveria? RESPOSTA: Temos duas opções: Extrato de Papaver somniferum (Elixir Paregórico ) possui codeína, heroína e outros alcaloides que melhoram a tosse persistente. ou Dextrometorfano (tem estrutura química similar à codeína, heroína e morfina). Este último é usado em medicamentos OTCs como o Trimedal Tosse, Xarope Vick 44E e Silencium. ESTUDO DE CASO 8 Paciente, 42 anos, sexo masculino, relata que está tomando esomeprazol e a queimação, no peito e na garganta devido ao refluxo gastroesofágico, desapareceu. Porém, continua com a tosse. Explicação para o problema: O esomeprazol inibe a secreção de ácido clorídrico pelas células parietais do estômago. Isto inibe a queimação, mas não o refluxo que continua a ocorrer, provocando a tosse. O que você prescreveria? Metoclopramida (Plasil ) 1 comprimido de 10mg, 10 minutos antes das refeições, durante 10 dias. A metoclopramida fecha o esfíncter esofágico inferior e abre o piloro, evitando o refluxo gástrico. Isto facilita o esvaziamento gástrico e permite melhor digestão (que é impedida pelo esomeprazol). A digestão depende do ácido clorídrico. Quando este é inibido, a pessoa sente-se desconfortável. A metoclopramida, porém, não age sobre a raiz do problema que é a falta de melatonina na região gástrica. Protexid - para induzir a produção de melatonina (a fórmula não contém melatonina). e EVITA O REFLUXO GÁSTRICO., que é impedida pelo ESOMEPRAZOL.. 212 Tosse 211 Suspender o esomeprazol. Ele induz hepatite medicamentosa e câncer de estômago. REFERÊNCIAS Ahmed A. Interaction between aspirin and angiotensinconverting enzyme inhibitors: should they be used together in older adults with heart failure? J Am Geriatr Soc. 2002; 50: Chang AB, Asher MI. A review of cough in children. J Asthma. 2001; 38: Ciuman RR. Phytotherapeutic and naturopathic adjuvant therapies in otorhinolaryngology. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012; 269: Curley FJ, Irwin RS, Pratter MR, Stivers DH, Doern GV, Vernaglia PA, Larkin AB, Baker SP. Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis. 1988; 138: Dicpinigaitis PV, Gayle YE. Effect of guaifenesin on cough reflex sensitivity. Chest. 2003; 124: Dixon C. The bronchial challenge test: a new direction in asthmatic management. 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Chest. 2013; 144: 214 CAPÍTULO 16 LARINGITE (ROUQUIDÃO) CONCEITO É uma inflamação na laringe (aparelho anatômico situado onde estão nossas cordas vocais). Ela pode ser desencadeada por resfriado, bronquite, pneumonia, e qualquer outra infecção respiratória. O agente etiológico pode ser tanto vírus (Lee et al., 2013) quanto bactérias (como infecção secundária): Streptococcus (Kawamata et al., 2010), Hemophilus. Influenzae (Zielnik-Jurkiewicz, 2005), Streptococcus hemolítico (Beck et al., 2008) e Staphylococcus aureus (Antunes et al., 2012; Shah e Klein, 2012). A laringite aguda, diferente da crônica, acontece de repente e não dura muito tempo ANATOMIA LARINGE A laringe é também conhecida como caixa de voz. Está alinhada com o epitélio colunar ciliado (figura 1.16). Corda vocal - alinhada com o epitélio escamoso (figuras 1.16 e 3.16). Possui cartilagens: epiglote (figuras 1.16 e 2.16), cricóide e da tireóide Figura Anatomia da laringe: 1 = cordas vocais, 2 = prega vestibular, 3 = epiglote, 4 = pregas ariepiglóticas, 5 = cartilagem aritenóide, 6 = seio piriforme, 7 = base da língua. Foto gentilmente cedida por Welleschik (Alemanha) SUPRIMENTO NERVOSO Motor: todos os músculos que movem a corda vocal são fornecidos pelo nervo laríngeo recorrente exceto músculo cricotireóideo que é suprido pelo nervo laríngeo externo. Sensorial: acima da corda vocal suprido pelo nervo laríngeo interno e abaixo da corda vocal pelo nervo laríngeo recorrente. 215 214 Ricardo de Souza Pereira FUNÇÃO DA LARINGE Proteção das vias aéreas inferiores, fonação, respiração e fixação do peito. Figura Laringe e sua localização FISIOLOGIA DA VOZ Figura Anatomia da laringe. Desenho gentilmente cedido pelo National Cancer Institute (Governo Federal dos Estados Unidos). A voz é produzida pelo seguinte mecanismo: Cordas vocais são mantidas contraídas; A pressão de ar infraglótico é gerado pelo ar exalado dos pulmões, devido à contração dos músculos torácicos e abdominais; A força do ar abre os cordões e é lançado um pequeno sopro que vibra a corda vocal e o som produzido é amplificado pelo nariz, boca, faringe e peito. Figura Anatomia da laringe. 216 Laringite (rouquidão) PATOLOGIA ROUQUIDÃO Dificuldade em produzir o som quando se tenta falar, ocorrendo alteração do tom e da qualidade da voz. A voz pode soar fraca, áspera ou rouca. Queimadura química - provocada por ácido clorídrico vindo do estômago DRGE ou Doença do Refluxo Gastroesofágico chamada de laringite de refluxo (Hawkshaw et al., 2013); Queimadura térmica da laringe; Trauma da laringe; Fumo / álcool CAUSAS DA ROUQUIDÃO Congênita: cisto, laringocele (anormalidade constituída por saco aéreo que se comunica com a cavidade laríngea e, principalmente durante a tosse, produz no pescoço uma visível tumoração). Paralisia: paralisia do nervo laríngeo recorrente, nervo laríngeo superior ou ambos. Neoplásica: pólipos nas cordas vocais, nódulos, granulomas, cistos, carcinoma de laringe, leucoplasia. Inflamação: laringite aguda e crônica, laringo-traqueo-bronquite, difteria epiglotite aguda LARINGITE AGUDA INFECCIOSA: Segue padrão de infecção do trato respiratório superior. Muitas vezes, de origem viral (herpes zoster) (Lee et al., 2013). As bactérias atuarão, na maioria das vezes, como infecção secundária: Streptococcus (Kawamata et al., 2010), Hemophilus. Influenzae (Zielnik- Jurkiewicz, 2005), Streptococcus hemolítico (Beck et al., 2008) e Staphylococcus aureus (Antunes et al., 2012; Shah e Klein, 2012) NÃO INFECCIOSA: Provocada por: Alergia; Figura Laringite gástrica (provocada por queimação do ácido clorídrico vindo do estômago devido à Doença do Refluxo Gastroesofágico ou DRGE). Foto gentilmente cedida por Phoni, Alemanha CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SINTOMAS Dor de garganta depois de falar; Dificuldade para engolir SINAIS Febre; Inchaço dos nódulos ou glândulas linfáticas no pescoço; Tosse: seca, dolorosa e irritante; Rouquidão; Afonia (perda ou diminuição da voz); 217 216 Ricardo de Souza Pereira Disfonia (qualquer distúrbio da voz); Estridor (Ruído semelhante ao silvo): raro, mas potencialmente grave DIAGNÓSTICO (SINAIS E EXAME) Quando começou o problema? É fumante? É profissional que usa muito a voz (cantor, locutor, professor)? Um exame físico pode descobrir se é causada por uma infecção no trato respiratório. QUANDO ENCAMINHAR O PACIENTE AO MÉDICO? Paciente com rouquidão que dura mais de três semanas (especialmente fumantes, professores, locutores, trabalhadores da indústria química) devem consultar um otorrinolaringologista para exames mais específicos para descartar possíveis lesões malignas (Hueston and Kaur, 2013). Laringoscopia indireta: mostra uma laringe vermelha, inchada. Às vezes, o muco apresenta pegajoso ou viscoso entre as cordas vocais TRATAMENTO DA LARINGITE AGUDA O tratamento depende das causas. A maioria das rouquidões é tratada simplesmente com o descanso da voz (repouso vocal) e modificação do modo como ela é usada (Hueston and Kaur, 2013). Aconselhar o paciente evitar fumo e álcool. No caso de laringite não infecciosa, recomenda-se o uso de flurbiprofeno (Strepsils ), na concentração de 300 mg, por dia, durante 7 dias. Outro medicamento usado é a nimesulida 200 mg, por dia, durante 7 dias (menos recomendável para quem tem problemas de circulação pois a nimesulida pode provocar o aparecimento de coágulos e produzir morte em pessoas com problemas de hipertensão) (Cadeddu, 1988). O uso de antibióticos (penicilina V, eritromicina e tetraciclina) e descongestionantes não é recomendado sem saber a causa exata (Hueston and Kaur, 2013). O melhor é usar um imunomodulador como o sulfato de magnésio (800mg) por dia durante 7 dias (Valletta, 2001; Valletta, 2003; Pereira, 2009). Pode-se encontrar esta concentração no Sal de Andrews (usar um envelope por dia). O magnésio melhora o sistema imune e tanto uma infecção viral quanto bacteriana, pode ser debelada. E se for uma laringite provocada por refluxo gastroesofágico, ela será atenuada por causa do efeito básico do Sal de Andrews. Este deve ser receitado junto com um antibiótico de livre dispensação (tirotricina) encontrado em pastilhas ou um antimicrobiano (cloreto de cetilpiridínio). Em caso de persistência do problema, encaminhar o paciente para um médico otorrinolaringologista para exames específicos. Se o paciente usa constantemente a voz (cantores, professores, locutores, etc.) deve-se encaminhá-lo para um fonoaudiologista para que seja feita uma educação no uso da voz. A melhor estratégia para prescrever algo para laringite, é começando pelos antimicrobianos (cloreto de cetilpiridínio, cloreto de benzalcônio) ou um antibiótico de livre dispensação (tirotricina) associado com um anti-alérgico (difenidramina). Pastilhas para laringite: Alérgica: Cloridrato de benzidamina (Ciflogex ) (Baba, 1968) Difenidramina (Benadryl ) Cloridrato de difenidramina + cloreto de amônio + citrato de sódio (Benalet ) 218 Laringite (rouquidão) 217 Infecciosa: Cloreto de cetilpiridínio + benzocaína (Cepacaína, Neopiridin ); Cloreto de benzalcônio + benzocaína (Dequadin ); Sucralfato é usado para úlceras, porém tem efeito antibiótico contra Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Streptococcus pneumoniae.(west et al., 1993). Subsalicilato de bismuto (Peptozil, Peptobismol ) é usado para diarreia provocada por intoxicações alimentares e problemas gástricos (úlcera, gastrite). Porém, é um antibiótico de livre dispensação que atua contra os seguintes microorganismos: Helicobacter pylori (Michael et al., 2004), Klebsiella pneumoniae (Domenico et al, 1992), Fusarium sp (Dodge & Wackett, 2005) e microorganismos gram-negativos (Domenico et al., 1991), sendo usado também para pneumonia (Daschner et al., 1988); Tirotricina + benzocaine (Amidalin, Gargotricin ). Tirotricina: é um antibiótico de livre dispensação. Não é necessário receita para comprar Amidalin ou medicamentos que contenham tirotricina. Pertence à família de antibióticos polipeptídicos, sendo um polipeptídeo cíclico. É efetivo contra bactérias gram-positivas (uso tópico). É, algumas vezes, combinada com benzocaína 5mg para tratar infecção de garganta. Sua ingestão sistêmica pode levar a efeitos colaterais severos e o melhor uso é o tópico História da tirotricina: Em 1939, o microbiologista americano René Dubos demonstrou que uma bactéria do solo era capaz de decompor a cápsula das bactérias do gênero Pneumococcus. Sem esta cápsula o Pneumococcus não pode causar PNEUMONIA Dubos descobriu, no solo, a presença do micróbio Bacillus brevis, do qual ele obteve um produto que foi chamado de TIROTRICINA que é altamente tóxico para uma grande quantidade de bactérias. A Tirotricina é uma mistura de GRAMICIDINA (20%) e TIROCIDINA (80%). Ela é tóxica, também, para as hemácias e células reprodutoras humanas, e pode ser usada com grande eficácia na forma de unguento tópico. Atividade da tirotricina: É ativa contra uma variedade de bactérias Gram-positivas, incluindo Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, bacilo diftérico (Corynebacterium diphtheria) e alguns bacilos anaeróbicos. É aplicada de forma tópica no tratamento de infecções locais, principalmente infecções da pele, boca e garganta. Tirotricina é formulada isolada ou em combinação com outros ingredientes ativos em pastilhas, unguentos e soluções. Tirotricina não é adequada para uso sistêmico por causa de sua toxicidade. Mecanismo de ação da tirotricina: Inibe a síntese de proteína (bacteriostático) de organismos gram-positivos, mas é completamente inerte contra gramnegativos. Na década de 50 foi usada para tratar de tuberculose na laringe (Valdez, 1950). Obs.: Sempre que receitar um antimicrobiano ou antibiótico, o farmacêutico ou médico deve prescrever um probiótico (como Floratil, Leiba, Bac Resistente, Yakult, etc.) para evitar uma disbiose (alteração da flora intestinal pelo antibiótico ou antimicrobiano). Pelargonium sidoides (Kaloba )- Foi demonstrado, por Lizogub e colaboradores, que o P. sidoides reduz a gravidade da laringite infecciosa (Kolodziej, 2011; Lizogub et al., 2007). 219 218 Ricardo de Souza Pereira Prescrição de Pelargonium sidoides: Crianças menores de 6 anos: 10 gotas, três vezes ao dia; Crianças com idade entre 6 e 12 anos: 20 gotas, três vezes ao dia; Adultos e crianças maiores de 12 anos: 30 gotas, três vezes ao dia por 5 a 7 dias (ou até por 10 dias) LARINGITE CRÔNICA A laringite crônica é caracterizada por sintomas que duram mais de 3 semanas (Hueston e Kaur, 2013). O diagnóstico e tratamento deve ser feito por médico especialista (otorrinolaringologista). Em geral, ocorre gradativamente, por uso demasiado da voz, tabagismo, ou bebidas alcoólicas. Se ela não for tratada, pode causar tumor e afetar as cordas vocais. Fatores Predisponentes: Álcool; Gritaria habitual / produção de voz com defeito; Disfonia é resultado do desequilíbrio da musculatura laríngea. Voz: rouca e fadiga fácil. Pode se transformar em carcinoma se o paciente continua a fumar. Tratamento: Voz deve ficar em repouso; Tratamento da sepsia das vias aéreas superiores; inalação de vapor. Paralisia das Cordas Vocais A mais comum é a paralisia unilateral. O paciente ficará rouco devido a incapacidade da corda vocal de ficar lado a lado. Em casos severos haverá aspiração de comida e saliva. A principal causa é a paralisia do nervo recorrente esquerdo. Doenças: Carcinoma broncogênico - Carcinoma de esôfago; Cirurgia da tireóide - Cirurgia cardíaca e de esôfago; Aneurisma da aorta - Nódulos mediastínicos malignos. Tratamento: identificar a causa e tratá-la. Na paralisia unilateral: voz irá melhorar devido a compensação da outra corda vocal saudável que cruza a linha mediana para encontrar a que está paralisada. Nódulos: Ocorrem em adultos e crianças, sendo resultado da excessiva utilização da corda vocal. Os nódulos são pequenos, lisos e localizam-se sobre a extremidade livre de cada corda vocal. Cada nódulo é composto por tecido fibroso, coberto com epitélio. Tratamento: repouso vocal, terapia da fala e, raramente, removidos cirurgicamente. Pólipos na corda vocal: Também resulta de abuso ou mau uso vocal. Outras causas: alergia & fumo. Pólipo: unilateral. Surge a partir da mesma posição dos nódulos vocais. É macio, liso e pedunculado, podendo ocasionar problemas na glote durante a respiração e fonação. Tratamento: excisão pelo médico. 220 Laringite (rouquidão) 219 Leucoplasia: É uma forma localizada de hiperplasia epitelial, envolvendo a superfície superior de uma ou ambas cordas vocais. Aparece como placa branca ou crescimento verrugoso na corda sem afetar sua mobilidade. Tratamento: remoção da corda vocal sujeitando o tecido a exame histológico para verificar qualquer alteração maligna. Investigação Histórico do paciente: modo de início e duração da doença, a ocupação do paciente (profissão), hábitos e queixas associadas; Laringoscopia indireta; Exame de pescoço, peito, sintoma cardiovascular e neurológico: para encontrar a causa da paralisia da laringe; Laboratório e exame radiológico; Laringoscopia direta e microlaringoscopia: broncoscopia & esofagoscopia: em caso de lesões paralisantes para excluir malignidade. ESTUDO DE CASO 1 Uma mulher de 44 anos apresentou-se com quase afonia, apesar da terapêutica médica máxima. O farmacêutico prescreveu Benadryl, porém o problema não foi resolvido e a paciente foi encaminhada ao médico especialista. O exame mostrou eritema difuso e edema da endolaringe com placas amareladas revestindo a glote e supraglote. A cura completa foi alcançada com tratamento de longo prazo com sulfametoxazol-trimetoprima. ESTUDO DE CASO 2 Uma mulher de 54 anos apresentou-se com rouquidão de início recente, com rápida progressão para desconforto respiratório e estridor bifásico. O farmacêutico não prescreveu nenhum medicamento, por causa do estridor. O paciente foi encaminhado para o médico especialista. Endoscopia revelou tecido de granulação exuberante na glote com um estreitamento das vias aéreas. O tratamento exigiu uso prolongado de antibióticos e esteróides. O diagnóstico em ambos os casos foi confirmado com biópsias realizadas durante a laringoscopia direta (Antunes et al., 2012). NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas as posologias e concentrações de medicamentos ou suplementos devem ser verificadas nos artigos científicos antes de qualquer receituário. O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não se responsabilizam por receituário errado devido a erro de imprensa. Todas as posologias são de inteira responsabilidade dos autores dos artigos científicos. Por favor, verifique sempre os artigos científicos publicados. E nunca se esqueça: a diferença entre o remédio e o veneno está apenas na dose. REFERÊNCIAS Antunes MB, Ransom ER, Leahy KP. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus laryngitis: a report of two cases with different clinical presentations. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2012; 74: Baba, S. Clinical experience with benzydamine hydrochloride (Riripen) in inflammatory diseases of the pharynx and the larynx. Jibiinkoka. 1968; 40: Beck N, Folia M, Mahy S, Duvillard C, Chanteret C, Lecomte H, Gazzano E, Piroth L, Romanet P. Acute group A betahemolytic streptococcus membranous laryngotracheobronchitis in an adult. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2008; 125: Bland MV, Ismail S, Heinemann JA, Keenan JI. The action of bismuth against Helicobacter pylori mimics but Is not caused by intracellular iron deprivation. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48: Cadeddu L, Piragine F, Puxeddu P, Scornavacche V, Sellari Franceschini S. 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The production of bactericidal substances by aerobic sporulating bacilli. J Exp Med. 1941; 73: Hawkshaw MJ, Pebdani P, Sataloff RT. Reflux laryngitis: an update, J Voice. 2013; 27: Hueston WJ, Kaur D. Upper respiratory conditions: laryngitis and dysphonia. FP Essent. 2013; 415: Kawamata S, Yamada H, Sato Y, Sasagawa Y, Iwama Y, Matumoto M. Evaluation of the safety and efficacy of cefditoren pivoxil fine granules for pediatric use in pediatric patients with laryngopharyngitis and tonsillitis caused by Streptococcus pyogenes. Jpn J Antibiot. 2010; 63: Kolodziej H. Antimicrobial, antiviral and immunomodulatory activity studies of Pelargonium sidoides (EPs 7630) in the context of health promotion. Pharmaceuticals (Basel). 2011; 4: Lee DH, Yoon TM, Lee JK, Joo YE, Lim SC. Herpes zoster laryngitis accompanied by Ramsay Hunt syndrome. J Craniofac Surg. 2013;24: e Lizogub VG, Riley DS, Heger M. Efficacy of a pelargonium sidoides preparation in patients with the common cold: a randomized, double blind, placebo-controlled clinical trial. Explore (NY). 2007; 3: Pereira, RS. Selective cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors used for preventing or regressing cancer. Recent Pat Anticancer Drug Discov. 2009; 4: Shah MD, Klein AM. Methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus laryngitis. Laryngoscope. 2012; 122: Valdez HJ. Tyrothricin in laryngeal tuberculosis. Dia Med. 1950; 22: Valletta, G. Use of magnesium based products for the treatment or prophylaxis of autoimmune diseases. 2001; US Patent Valletta, G. Use of magnesium based products for the treatment of neoplastic diseases. 2003; US Patent West AP, Abdul S, Sherratt MJ and Inglis TJJ. Antibacterial activity of sucralfate against Escherichia coli, Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa in batch and continuous culture. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1993; 12: Zielnik-Jurkiewicz B.The role of the bacterial inflammation in subglottic laryngitis in children. Pol Merkur Lekarski. 2005; 18: 222 CAPÍTULO 17 GRIPE E RESFRIADO COMUM 17.A - GRIPE OU INFLUENZA (FLU) 17.A.1 - CONCEITO É uma doença viral, respiratória aguda, febril (com sintomas sistêmicos), altamente infecciosa. O vírus da gripe foi isolado em Epidemias são relatadas desde o século A.2 - TIPOS OU CEPAS DE VÍRUS DA GRIPE Tipo A Provoca doença moderada a severa. É o mais sério tipo e o mais perigoso; Tipo B Atinge grupos de todas as idades; Afeta humanos e outros animais. Muda menos rapidamente do que o tipo A; Epidemia mais branda; Afeta somente humanos (principalmente crianças); Tipo C Sintomas são mais brandos. Não está ligado às grandes epidemias; É o tipo mais brando de gripe. 17.A.3 - EPIDEMIOLOGIA Figura Microscopia eletrônica de transmissão mostrando vírus da gripe. Foto gentilmente cedida pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention s Public Health Image Library Governo Federal dos Estados Unidos). 17.A.3.1 IMPORTÂNCIA DA GRIPE Uma das mais importantes doenças infecciosas de emergência, que causa alta morbidade e mortalidade em comunidades (epidemia) e em todo o mundo (pandemia). Epidemias estão associadas com excesso de mortalidade. 223 222 Ricardo de Souza Pereira Epidemia e pandemia ocorrem, na maioria das vezes, no inverno. A infecção ocorre nas vias aéreas superiores (células epiteliais). 17.A.3.2 ÔNUS DA GRIPE Quando pensamos em gripe, não podemos imaginar o pesado ônus que esta doença causa à espécie humana. A infecção por influenza ainda é uma das principais causas de morbidade e mortalidade. Os pacientes de mais alto risco são crianças de até 2 anos de idade e idosos com mais de 65 anos. Cerca de 10% a 20% da população mundial é infectada com o vírus da gripe todos os anos. Somente nos Estados Unidos são milhões de consultas médicas, mais de hospitalizações, com uma média de mortes por ano (Roxas & Jurenka, 2007). Figura Gráfico mostrando a percentagem de mortes provocadas por pneumonia e gripe em 122 cidades dos Estados Unidos (até 16 de agosto de 2014). Note que a gripe é uma doença sazonal (fonte: CDC The Centers for Disease Control and Prevention - Governo Federal dos Estados Unidos). 17.A.3.3 O IMPACTO DAS GRIPES PANDÊMICAS Mortes: De 1918 a 1919 a Gripe Espanhola matou 500 mil pessoas nos EUA e cerca de 20 milhões no mundo; De 1957 a 1958 a Gripe Asiática matou cerca de 70 mil pessoas nos EUA; De 1972 a1994 (19 Estações de Gripe); Mais mortes nos EUA em 11 estações; Mais mortes nos EUA em 6 estações; Muito mais pacientes hospitalizados (cerca de por ano). 224 Gripe e resfriado comum 223 Figura Foto histórica da epidemia de Gripe Espanhola em Enfermaria em Camp Funston, Kansas, Estados Unidos mostrando muitos pacientes doentes com a gripe. Foto cedida pelo Governo Federal dos Estados Unidos (U.S. Army) e Otis Historical Archives National Museum of Health & Medicine. Subtipos de Vírus (Pandemia) Pandemia (ano) Subtipos 1889 H2N? 1899 H3N H1N H2N H3N H1N1 H e N são glicoproteínas na superfície do vírus. Veja abaixo o significado e as funções (figura 4.17): H HEMAGLUTININA Funções: Partes específicas se ligam às células hospedeiras da mucosa respiratória; As diferentes partes são reconhecidas pelos anticorpos do hospedeiro; Está sujeita a alterações. N NEURAMINIDASE Funções: Rompe revestimento da mucosa protetora; Auxilia na liberação viral. Em anos recentes houve um aumento na morbidade* e mortalidade. O fatores possíveis são: aumento da população mundial, ou seja, existem mais pessoas idosas (que são susceptíveis a ter doenças com mais facilidade), mais neonatos com alto risco e maior número de pacientes imunosuprimidos. *Morbidade - Capacidade de produzir doença num indivíduo ou num grupo de indivíduos. 225 224 Ricardo de Souza Pereira 17.A.3.4 MEDIDAS DE CONTROLE DA GRIPE Quimioprofilaxia com quimioterápicos; Imunoprofilaxia com vacina. 17.A.4 - ETIOLOGIA Causada por um vírus pertencente ao grupo dos MIXOVÍRUS ao qual pertencem os Ortomixovírus e Paramixovírus O vírus da gripe é um Ortomixovírus e pertence à família Orthomyxoviridae. Causa gripe tipo A,B,C; Doença respiratória febril com sintomas sistêmicos; Diâmetro 80 a 120 nm; RNA de fita simples; Hemaglutinina e Neuraminidase na superfície do virion; O vírus da gripe se liga à superfície de açúcares das células epiteliais tais como nariz, garganta, pulmões dos mamíferos (figura 6.17) e intestinos de pássaros. 17.A ORTOMIXOVÍRUS (características): Pleomórficos, partículas filamentosas, esféricas; Figura Esquema mostrando ortomixovírus e suas glicoproteínas. 226 Gripe e resfriado comum A MÉTODO DE INFECÇÃO E REPLICAÇÃO Figura Esquema de replicação do vírus da gripe A (NCBI): um vírion (partícula viral completa) liga-se à membrana da célula hospedeira via HA (hemaglutinina) e entra no citoplasma por endocitose mediada por receptor (PASSO 1), formando-se assim um endossoma. Uma enzima celular similar à tripsina cliva HA em HA1 e HA2 (não mostrado). HA2 promove fusão do invólucro do vírus e das membranas do endossoma. Uma proteína M2, que funciona como canal iônico seletivo de prótons do envelope menor do vírus age como um canal de íons tornando assim o interior do vírion mais ácido. Como resultado, a proteína M1 do envelope maior dissocia do nucleocapsídeo e vrnps (ribonucleoproteína) são translocados para dentro do núcleo (PASSO 2) através da interação entre a NP e maquinaria de transporte célular. No núcleo, os complexos de polimerase viral transcrevem (Passo 3a) e replicam (Passo 3b), o RNA viral. O RNA mensageiro recém-sintetizado migra para o citoplasma (passo 4), onde é traduzido e processado e a proteína sintetizada transportada para o complexo de Golgi (PASSO 5b). No núcleo (PASSO 5a) são produzidas cópias de RNA viral. As nucleocápsides recémformados migram para o citoplasma por um processo dependente da NEP (nuclear export protein ou proteína de exportação nuclear) e eventualmente interagem através de M1 com uma região da membrana celular, onde HA, NA e M2 foram inseridas (passo 6). Em seguida, as partículas virais recém-sintetizadas brotam da célula infectada (PASSO 7). NA destrói a unidade de ácido siálico dos receptores celulares, liberando, assim, os vírions da progenia. Esquema gentilmente disponibilizada por YK Times. 227 226 Ricardo de Souza Pereira 17.A.4.3 TRANSMISSÃO O vírus se espalha de pessoa para pessoa através de secreções respiratórias, gotículas (contato próximo) ou ar infectado (vírus suspensos no ar figura 6.17). Período de incubação de 1 a 3 dias. Cada gotícula contém cerca de 100 mil a 1 milhão de VIRIONS*. A incubação leva de 18 a 72 horas. *Virion uma partícula completa de vírus Figura Gripe é uma doença das vias respiratórias. Figura Comparação de virulência entre o vírus H1N1 e o H5N1. |
Que tratamento o médico receitou ao escritor pastilha diversas injeção inalação chá de folhas com alho repouso e água?
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